קשה להבין רפואה עתיקה \ אורי מאיר-צ'יזיק

ד״ר אורי מאיר-צ’יזיק הוא היסטוריון של התזונה והרפואה בא"י, ומייסד המרכז להנהגת הבריאות. המאמר התפרסם בחוברת המאמרים לקראת הכנס השנתי לבריאות קהילתית, 2017.

לחצו לרכישת חוברת המאמרים כולה

כהיסטוריון של רפואה, הנושא המרכזי בו אני עוסק הוא חקר המחשבה והמעשה הרפואיים באימפריה הערבית. הרפואה הערבית צמחה ופועלת על-פי עקרונות היסוד של הרפואה המדעית העתיקה, המכונה במחקר – “רפואה פנאומטית”1.

שלא כמו שנהוג לחשוב, ההבדלים העיקריים בין הרפואה הפנאומטית לרפואה המדעית המודרנית, איננה בכלי העבודה, כדוגמת צמחי מרפא מול תרופות או ניתוחים, אלא היחס למחלה והיחס למלאכה. הבדלים אלו, ביחס למחלה ולמלאכה, נובעים משינויים תרבותיים ופוליטיים שעברה החברה בתהליך המעבר בין רפואות אלו.

מאמר זה מציג את הקושי בלימוד הרפואה העתיקה כיום, באמצעות עיסוק בהבדלים בין הרפואה העתיקה לזו המודרנית.

פרק ראשון: היחס לחולי ברפואה העתיקה והמעבר לרפואה המערבית המודרנית

בתרבות הרפואית המודרנית לומד כל ילד, שלכל מחלה צריכה להיות תרופה, כי הדרך להתמודד עם המחלות היא באמצעות תכשיר כלשהו שמסלק את הסימפטומים. כך פועלת הרפואה המודרנית ואלו הפתרונות שהיא מתווה2. ראש וראשון להבדלים המרכזיים בין שיטת הפעולה של הרפואה המודרנית לבין זו של הרפואה הפנאומטית3 הוא תפיסת המחלה – הראשונה רואה במחלה גורם שיש לטפל בו ואילו עבור השנייה היא ביטוי לחוסר איזון שיכול לנבוע מסיבות שונות. כך נתפסה המחלה בימי קדם ובהתאם – הטיפול התמקד בהחזרת האיזון לגוף ולא בהעלמת המחלה.

דוגמא לעניין זה אפשר לקחת מהרפואה הערבית שהיא אחת מהרפואות הקדומות ויכולה לשמש כמקרה בוחן להבנת הנושא. כשאר הפנאומטיות, גם רפואה זו הכילה מערכת מורכבת של פרמטרים (יסודות, מזגים ומרות) המשמשים לאיבחון מצבו של האדם, כדי להחזירו לאיזון ובכך לרפא את המחלה. כמו-כן עשו הרופאים שימוש בבחינת “הכוחות הטבעיים” הפועלים על המטופל, מושג המגלם אלמנטים בחיי היום-יום המשפיעים על בריאות האדם, וששינויים בהם עשויים לסייע לשמור על הבריאות או לסייע להביא את האדם לידי איזון.

אחד ממחקריה של כריסטינה אלווארז-מילאן (Cristina Alvarez–Millan) ממחיש היטב את הפער בין תפיסות החולי של הרפואה הפנאומטית לבין זו של הרפואה המודרנית. החוקרת, המתמחה בחקר הרפואה המוסלמית בימי הביניים, עוסקת במחקרה במעשה הרפואי באמצעות עיון בתיאורי מקרה של הרופא הערבי הפרסי אלראזי, בן המאה העשירית (865–925), מתוך ספרו “כתאב אלתג’ארב”.

אחת השאלות ששואלת אלווארז-מילאן היא, האם כשאלראזי מספר, בתיאורי המקרה, על טיפול מסויים שהוא נותן, הוא באמת פועל על פי הדברים שכתב בסיפרות התיאורטית. 4 כמסקנה מציגה אלווארז-מילאן אי התאמה בין הוראות הטיפול במחלות על-פי הסיפרות התיאורטית שכתב אלראזי לבין הטיפול בפועל על פי תיאורי המקרה.5 משמע, אין בתיאורי המקרה טיפול סימפטומטי במחלה מסויימת המתוארת, אלא טיפול כללי שלא תואם לטיפול במחלה כמו שמוצג בספרות התיאורטית. לטענת החוקרת, הדבר יוצר בלבול, ואף יש בו דבר-מה לא הגיוני לדבריה.

אלווארז-מילאן היא חוקרת מודרנית שהרפואה המודרנית היא חלק מהתרבות בה היא חיה, ולכן באופן טבעי היא רואה בעייה באי ההתאמה בין הסיפרות הרפואית, שמחברת לכל סימפטום או מחלה טיפול, לבין טיפול שאינו פועל בצורה זו ולוקח בחשבון גורמים נוספים. היא אינה החוקרת היחידה שנוהגת כך, והדבר נפוץ בחקר הרפואה העתיקה.6

הדבר מתבהר אם בוחנים את תיאורי המקרה, לא על-פי המחלות, אלא על-פי הגישה של הרפואה העתיקה החותרת לאיזון כללי, כפי שתוארה לעיל. מנקודת המבט הזו אלראזי מדייק באבחנותיו בהתייחסו לסימפטומים השונים. זאת, מכיוון שלפי תאוריה זו, מטרת עבודתו של הרופא היא להחזיר את האדם לאיזון, כך שעליו להתייחס לגורמים לחוסר איזון ולהביא את הגוף לידי איזון, ולא לטפל במחלה. לתפיסתו, האיזון יחזק את האדם ויביא להבראתו. נכון הוא שבספרות התיאורטית, אף זו שכתב אלראזי, ישנם תיאורי מחלות, אולם ברוב המקרים הם רק משניים לתיאוריה העוסקת באיזון. לא זו בלבד, אלא גם ההתייחסות אליהם בכתובים אינה כעניין נפרד אלא כחלק אינטגרלי מפעילות הגוף, המשתלב עם סימנים נוספים, ומאפשר לאבחנו ולהשיבו לאיזון.

בטקסט נוסף שכתב אלראזי אולי נמצא הסבר נוסף במילותיו ל”תעלומה” שהוצגה לעיל. אלראזי, כתב איגרת שנושאה “איך ומתי לאכול פירות?”7. באיגרת מבהיר אלראזי שאין הסכמה לגבי השאלה מתי בדיוק כדאי לאכול פירות. קבוצה אחת של רופאים מכובדים, טוען אלראזי, חושבת שפירות צריך לאוכל לפני הארוחה, וקבוצה אחרת של רופאים טוענת שצריך לאכול את הפירות אחרי הארוחה (אלראזי מביא את טענותיהם בפרוט רב). לדעתו של אלראזי, אף אחת מטענות אלו אינה נכונה, מכיוון ששתי הדוקטרינות יותר מידי אבסולוטיות ולא מותנות. לטענתו, מדען טוב יודע למיין ולהבחין בכך שיש סוגים שונים של פירות וסוגים שונים של אנשים. מנקודה זו ממשיך אלראזי לפרט את המצבים השונים של בני האדם, ומרחיב על הפירות השונים. גישה מדעית זו, הרואה את העולם כמערכת כוללת הבנוייה מאיזונים, וכל חלק בה משפיע על חלק אחר, היא הבסיס של התפיסה הרפואית העתיקה.

דוגמא נוספת עולה בספר “סעודת הערב של הרופאים” (רסאלה דעוה אלאטבאא’) שנכתב על-ידי הרופא הנוצרי ערבי אבן בטלאן באמצע המאה ה-11 בקונסטנטינופול. כחלק מהסיפור, שבמרכזו סעודת ערב של רופאים, מובאים דיונים אחדים שנערכים בין הרופאים במהלך ארוחה אודות מלאכת הרפואה. בחלק מסוים מתאונן אבן בטלאן על בורותם של הרופאים ומציג את הטעויות שהם עושים בקשר לטבעם ולנטייתם של המזונות. הוא מדגיש שהרופאים טועים בכך שהם פחות בקיאים במזג המזונות ולכן גם מתייחסים לכך פחות, אך לעומת זאת מתמצאים יותר במחלות ובבעיות שמייצרים המזונות. לטענתו הדבר נובע מבורותם של הרופאים בכתבים הרפואיים הקדומים.8 בדבריו חוזרת ומהדהדת הטענה כי הנטייה של הרופאים לעסוק ברפואת המחלה, בעוד מטרת הרפואה היא להבין את הבריאות ככלל דרך המזונות והעיסוק בהחזרת האיזון באמצעות התזונה והכוחות הטבעיים. העיסוק במזג המזונות, כפי שהוזכר על-ידי בטלאן, הוא כלי שנועד לחתור לאיזון כללי, ולא כדי לפתור תופעה ספציפית או מחלה.

כל הדוגמאות לעיל מגיעות מהרפואה הערבית של ימי הביניים, אך נושא זה אינו ייחודי לרפואה זו אלא מרכזי לכל הרפואות הפנאומטיות9 שהיו נהוגות בעולם העתיק. בכולן העיסוק המרכזי היה בהחזרת האיזון הפיזי והנפשי ככלי לשמירה על הבריאות, למניעת מחלות ולטיפול בהן. כפי שמציין בטלאן, גם בתקופתו היו סטיות מהגישה הרווחת של שמירה על איזון, ולא טיפול סימפטומטי, ורופאים גדולים ומפורסמים נלחמו בסטיות אלה. כך גם עולה מעדויות שהובאו ומהספרות הרפואית מתקופה זו.

במהלך המאה התשע עשרה התרחשו שינויים במדע ובחברה שהשפיעו האופן משמעותי על מעשה הרפואה. כשמסביר החוקר ז’וזה דה קאסטרו בספרו “גיאוגרפיה של רעב” על דרך פעילותו של המדע המודרני, הוא כותב:

“באמצע המאה ה-19 התפתחה צורת הוראה אוניברסיטאית שאינה מעוניינת עוד בהשגת תמונת עולם העשויה מקשה אחת, כי עם בבידודם וסילופם של פני המציאות הרבים – לטובת המדע כביכול. עוצם פעלה של ההתקדמות המדעית גרם לפיצול התרבות ולשחיקתה לאבק דק של גרגרי דעת. כל מומחה מדעי החזיק בגרגרו, והפך בו, והפך בו, תחת עדשתו החזקה של המיקרוסקופ בבקשו להעמיק חקר בעולמו הקטן – ועם זאת גילה אדישות מופלאה ובערות מופלגת לכל הסובב אותו.”10

ניתוח דומה של החוקרת נגה אריכא, מחדד את ניתוחו של דה קאסטרו, תוך עיסוק בהבדל בתפיסת העולם במדע הרפואה ברפואה הפנאומטית היוונית מול זו המערבית המודרנית. אריכא כותבת ש”המדע המודרני התפתח על בסיס הספקנות מהערך של ההיגיון הבסיסי שלנו להסביר את העולם”11 וכי ההבדל הבסיסי בין תפיסת העולם המדעית של המדע העתיק לבין תפיסת העולם המדעית המודרנית הוא ההתייחסות הרחבה ותפיסת העולם הכוללת של העולם העתיק, מול ההתייחסות הצרה והנקודתית של המדע המודרני.

בספר Bad Medicine12 מציין דיוויד ווטון (David Wootton) שהרפואה המודרנית שנוצרה רק אחרי 1865, התפתחה למעשה רק אחרי שהרופאים החלו לספור ולהשוות (להפעיל מדדים סטטיסטיים). ווטון טוען כי הרפואה המודרנית נמדדת על-פי יכולתה לרפא מחלות13 וקידום ראייה ופעולה זו גורמות לחשיבות מכרעת של שליטת הממסד והסטטיסטיקה על הרפואה המודרנית. חוקר ההיסטוריה של הרפואה רוי פורטר (Roy Porter) מדגיש כי הפרקטיקה, ולא הכלים של העיסוק הרפואי, החלה להשתנות באמצע המאה ה-18. לדבריו, עד לאותה התקופה לא היה שינוי בפרקטיקה של הטיפול הרפואי במשך למעלה מ-1700 שנים.14 עוד הוא טוען, כי הפרקטיקה של הטיפול הרפואי המודרני נולדה מתוך הכירורגיה והרוקחות יותר מאשר מתוך הרפואה האקדמית וכי תהליך התפתחות זה היה תוצר שאינו רק מדעי אלא חברתי.15

תהליכי שינוי אלו עיצבו רפואה ששפתה שונה בתכלית מהשפה של הרפואה הפנאומטית, והתקדמות התהליכים הללו הרחיקה את השפות זו מזו אפילו עוד יותר.

פרק שני: החרפת תהליכי השינוי ויצירת המונופולין הרדיקלי

ההבדלים הבסיסיים בין הרפואה הפנאומטית לזו המודרנית, כפי שהוסברו לעיל, נעוצים בהתמקדות הרפואה הפנאומטית בשמירה על הבריאות והאיזון אל מול התרכזות הרפואה המודרנית בריפוי מחלות. אך תהליך השינוי והמעבר מן הרפואה הפנאומטית לזו המודרנית הכיל, מעבר לשינוי התפיסתי, גם שינוי מבני בתפיסת מלאכת הרפואה. את התהליך הזה אפשר לזהות בשני שלבים מרכזיים: השלב הראשון היה העברת האחריות על הבריאות מהאדם לממסד הרפואי והשלב השני היה הפיכתו של הממסד הרפואי למונופול רדיקלי. תהליך זה יתואר להלן בקצרה.

בכתביהם מתארים איוון איליץ’ ומישל פוקו (פילוסופים בני המאה העשרים), כל אחד מהם בנפרד, את השינוי בגישה הרפואית מהרפואה העתיקה לזו המודרנית כתהליך, גם של מעבר האחריות לבריאות מהאדם עצמו אל הממסד הרפואי. איליץ’, ששאב חלק מרעיונותיו מפוקו, כותב כי אחרי המהפכה הצרפתית הפך החולי מעניין אישי לעניין ציבורי. השליטה ברפואה רוכזה, כך לפי איליץ’, ועברה לפיקוח של הממשל. האחריות על הבריאות כבר לא הייתה בידי האזרח אלא בידי הממסד הרפואי.16 הוא מתאר את התהליך ככזה שיוצר “היאטרוגנסיס17 חברתי”.18 במילים פשוטות, איליץ’ ופוקו רואים את השינוי המרכזי בין הרפואה העתיקה לזו המודרנית, במעבר האחריות מהאדם לממסד.

תהליך זה היה תהליך הדרגתי ומורכב. בשלבים מתקדמים של תהליך זה, במחצית השנייה של המאה העשרים, מתאר איליץ’ איך היאטרוגנזיס חברתיברפואה יכול להתפתח, כאשר נעשה אינטנסיבי, למונופול רדיקלי. איליץ’ רואה ברפואה המודרנית מונופול שמטפח חברה חולנית ומאפשר את הפיכת המערכת הרפואית למרכז של פעילות כלכלית, באמצעות הפיקוח הריכוזי על בריאות האוכלוסייה.19

כדי להסביר את המונופול הרדיקלי נותן איליץ’ דוגמאות מתחומים שונים, למשל – בתי ספר הם מונופול הרדיקלי בעל חזקה בלעדית על הלמידה, באופן המפחית את ערכו של הלימוד העצמי. על-פי איליץ’ “מונופולין רגיל קובע את מחירי השוק; מונופולין רדיקליים נוטלים את כשרם של הבריות לעשות דברים מעצמם”20. איליץ טוען שההתפשטות של הרפואה הקלינית ושליטתה בבריאות, הופכות את העזרה ההדדית ואת הריפוי העצמי ממש לעבירה או אפילו פשע, הוא מתאר זאת כאחד מתוצרי הלוואי של המונופול.21

בנוסף להפקעת האחריות האישית, ישנן השלכות נוספות למונופול הרדיקלי. שתי דוגמאות מעניינות הן התייחסות למטופלים כלקוחות וההסתמכות על משככי כאבים. מספר מחקרים נערכו בשנים האחרונות בנוגע ליחס למטופלים כלקוחות, במקום לחולים הדורשים טיפול, במערכת הרפואית. המחקרים היתחקו אחר התופעה בה ההתייחסות למטופל כלקוח ולא כחולה מביאה למדידת תוצאות הטיפול על פי מידת שביעות הרצון של המטופל, ולא על-פי התוצאה במונחי בריאות. באופן מרתק, המחקרים מראים שיש מיתאם גבוה יותר בין המקרים בהם המטופלים מרוצים לבין אחוזי תמותה, כלומר – כשהמטופלים מרוצים, התמותה גבוהה יותר.22 הרצון לרצות את המטופל עשויה להוביל לרישום יתר של תרופות, בעיקר תרופות נגד כאבים, שכיום הן אחת הבעיות השכיחות במערכת הבריאות האמריקאית.23

פורטר, חוקר ההיסטוריה של הרפואה שהוזכר לעיל, מתאר את הרפואה המודרנית כ”רבת עוצמה ויעילה ביותר” ומציין שהניבה תועלת חסרת תקדים. אך לצד זאת, הוא מתאר כמה תוצאות בלתי מכוונות של הצלחת הרפואה המודרנית. פורטר מספר על מחקר בו התגלה שסיבוכים היאטרוגנים, כאלו שנגרמו לא מהמחלה או מההתנהגות של המטופל, אלא מדרך או אופן הטיפול בו, נמצאו אצל יותר משליש מהמטופלים בבי”ח בבוסטון.24 מחקרים מהשנים האחרונות מראים עלייה מדאיגה במוות כתוצאה מטעויות של רופאים, החוקרים מעריכים שזו סיבת המוות מספר שלוש בארצות הברית.25

נושאים אלו, כפי שתוארו לעיל, אינם חדשים לרפואה, אמנם כיום הם חלק אינטגרלי ממנה אך העסיקו את הרפואה גם בעת העתיקה והתהליך שהוביל אליהן היה הדרגתי וממושך, כשרק חלקו האחרון התרחש במאות האחרונות. דוגמא היסטורית מעניינת, לעיסוק בבעייתיות של הרפואה כתחום כלכלי, היא של המשורר היהודי רבי יהודה אל-חריזי. אל-חריזי היה משורר ויוצר שעסק גם בתרגום טקסטים מערבית לעברית, הוא נולד בטולדו בשנת 1165 ומשם בבגרותו נדד לפרובנס. אחד מחיבוריו המפורסמים ביותר הוא “תחכמוני” הכולל 50 מקאמות26 בעברית, המספרות את סיפורי מסעותיו. בין מקאמות אלה מופיעה “מחברת הרופא” שסיפורה מתרחש בארץ- ישראל, ובה מספר אל חריזי על אדם שמגיע למקום מסוים ומצהיר על עצמו כרופא שיכול לרפא ברפואותיו (התרופות שיש לו) כל מחלה: “לפניו כפות מלאות/ במיני רפואות/ באלה מרקחות/ ובאלה משיחות”.27 הוא ממשיך ומתאר את העם נמשך למילותיו: “וכשמוע העם מליו נמשכו בעבות אמרותיו/ ונתפשו כדגים במצודותיו”. לבסוף גם ניגש אליו המספר ומעמת אותו עם הבליו: “ואמרתי לו האיש כמוך יחלל על הדרכים הודו/ וינבל במלאכת הרמאים כבודו?” והאיש עונה כי הממון הוא זה שמושך אותו לדבר. המקאמה מתארת כסטייה מהנורמה את הרופא הרמאי, זה שמחלק רפואות ותרופות פלא, ומטרתו השגת כסף.

סיכום: מדוע אנחנו חווים קושי בלימוד וביישום הרפואה העתיקה?

הבנק העולמי הוא גוף בינלאומי שמטרתו היא לשים סוף לעוני הקשה (extreme poverty) ולתת דחיפה לשגשוג שישתף את כל שכבות האוכלוסייה. לפני שלוש שנים מונה בפעם הראשונה אדם שאיננו כלכלן לנשיא הבנק – ג’ים יונג קים (Jim Yong Kim) רופא ואנתרופולוג. בראשותו, הוציא הבנק בשנת 2015 דו”ח מרתק שעוסק בהתנהגות אנושית ובהיבטים הפסיכולוגיים של פיתוח כלכלי. חלק מרכזי של הדו”ח בוחן את הדרך בה אנחנו מקבלים החלטות ואיך החלטות אלו משפיעות על עתידנו.28 מתוארות בו שלוש תכונות נפוצות שמכתיבות את דרך קבלת ההחלטות שלנו:

• אנחנו מחליטים אוטומטית ומהר מידי.
• אנחנו מושפעים ממה שחברינו עושים (לחץ חברתי, אפקט העדר).
• אנחנו נוטים לפעול על-פי מודלים שאנו מכירים.

כך גם בהחלטות שנוגעות בבריאות שלנו ובטיפול הרפואי, וזו הסיבה המרכזית שמקשה על לימוד של רפואה עתיקה. מכיוון שהרפואה היא מונופול, אנחנו רגילים, מחונכים ומוטים לפעול, עוד מילדותנו, על פי דרך הפעולה שהיא מכתיבה. כך, כשאנחנו צריכים לקבל החלטה הנוגעת לבריאות שלנו, נהיה מוטים להחליט בצורה מהירה ואוטומטית על פי המודלים המוכרים שלנו ועל-פי הדרך המקובלת (השפעת החברה).

זה ממש כמו לימוד של שפה, הרבה יותר קל לנו לדבר ולחשוב בשפת האם שלנו, וגם אם נלמד שפה אחרת, בדרך כלל כשנחשוב או נחלום, נעשה זאת בשפת אימנו. יש אנשים שיותר קל להם ללמוד שפה חדשה, ויש אחרים שקשה להם יותר, וכך גם בלימוד התפיסה המחשבתית של הרפואה העתיקה.

הדורות שנולדו לתוך הרפואה המערבית המודרנית, נולדו לתוך המונופול הרדיקלי שתואר לעיל ואינם מכירים או יודעים את שפת הרפואה הפנאומטית. במרכז להנהגת הבריאות אחד המקצועות הנלמדים הוא רפואה מקומית עתיקה. בקורס לומדים את דרך המחשבה והפעולה של הרפואה הערבית העתיקה. הקורס הוא כלי לתרגול יכולתו של הלומד ללמוד ולהפנים שפה חדשה, שונה. הצורך שלנו בלימוד של שפות חדשות ודרכי חשיבה שונות, נובעות מהצורך לחשוב “מחוץ לקופסא” ולא על-פי הדרך המקובלת, כאשר עוסקים בבריאות קהילתית (כמו גם בהרבה מקצועות אחרים).

בלימוד הרפואה עתיקה אנחנו גם מתרגלים לימוד של שפה חדשה, וגם לומדים על יחס אחר לבריאות ומחלה.