על אש גבוהה – סוגיות של תזונה ואכילה בעת מחלה / ד"ר איילת ברק נחום

ד"ר אילת ברק נחום כותבת על המחקר המשותף שלה עם פרופ' קרני גינזבורג, ביה"ס לעבודה סוציאלית באונ' ת"א, אל תוך סוגיות של תזונה ואכילה בעת מחלות סוכרת וסרטן. כיצד טיפול בכלי לא שגרתי, כבישול, מסייע לנו להקשיב לצרכים הפיזיים הראשוניים שלנו, ובכך תומך בתהליך ההחלמה של החולים במחלות אלו.

ד"ר אילת ברק נחום היא מטפלת בבישול, עוסקת בפיתוח בישול וחוקרת היבטים רגשיים של בישול ואכילה בהנחייתה של פרופ' קרני גינזבורג מבית הספר לעבודה סוציאלית ע"ש בוב שאפל באונ' תל אביב. מחקר זה נתמך על-ידי האגודה לקרנות מחקר וחינוך ועל-ידי האגודה למלחמה בסרטן.



רכשו את כתב העת השלם כאן באתר
קראו את "על אש גבוהה" בגרסת PDF


מחלות קשות או כרוניות כדוגמת מחלת הסרטן ומחלת הסוכרת, מעמתות את החולים עם גופם ועם חוסר יכולתם לשלוט בו ועלולות להוביל למשבר ולחוויה של בגידת הגוף. בעידן המודרני, במערכת היחסים שמתפתחת בין הגוף ל"עצמי", מתרחשים פעמים רבות, במקביל, שני תהליכים כביכול סותרים: מחד גיסא, התעלמות מהגוף בשל התמקדות והעדפה של החלקים הרגשיים והקוגניטיביים ומאידך גיסא, ניסיונות להכפיף את הגוף לסטנדרטים חברתיים ותרבותיים לצד עיסוק אובססיבי במיתוג הגוף, שינויים קוסמטיים בו היוצרים גידול משמעותי של שוק הדיאטות ושוק תוספי התזונה.

אחד התפקודים הגופניים היומיומיים, הבסיסיים והראשוניים ביותר הוא התזונה. בשל כך, בשעת מחלה, תחום זה הופך להיות נושא מהותי, הדורש התאמות בשלבים השונים של המחלה (הן במקרה של סרטן והן במקרה של סוכרת) כאשר לתזונת החולה השלכות על מניעת הישנות המחלה, ההסתגלות אליה, האיזון הנדרש, איכות החיים ומצב הרוח. בשל חשיבות התזונה והמוטיבציה הרבה שמגלים חולים בהשגת מידע בנושא זה, פותחו מגוון הנחיות לתזונתם של המתמודדים עם מחלה כרונית, ואולם המידע התזונתי המוצע לחולים הללו באמצעי התקשורת השונים הוא לעתים סותר ומבלבל.

במאמר זה יוצג מודל תאורתי-קליני משולב המציע בחינה מחודשת של מערכת היחסים בין ה"עצמי" לגוף בעקבות מחלה יחד עם התערבות (טיפול קבוצתי בבישול) המכוונת לטיפוח המודעות הסומאטית של החולה בביסוס אכילה בריאה ובשיפור ההסתגלות למגוון מצבים כרוניים.

טיפול בבישול מושתת על מגוון מקורות ועולמות תוכן פסיכולוגיים, פיזיולוגיים, חברתיים וסביבתיים. הוא מאפשר התבוננות נרחבת על אכילתו ותזונתו של האדם כפעולות אנושיות מורכבות ביותר, הנתונות לשינויים תמידיים ואליהם נמזגות התנודות החברתיות והתרבותיות של העולם המערבי המודרני. קבוצת הבישול מבקשת לסייע למשתתף להכיר את מגוון הסוגיות הקשורות במזון, לחשוף בעבורו את הדפוסים האישיים והמשפחתיים שלו בהקשר לאכילה, להרחיב בעבורו את הידע הנוגע למזון ולהשפעתו על הגוף באמצעות התנסות והיכרות אישית עם תגובתו של הגוף הספציפי למזונות שונים. הקבוצה מבקשת לתמוך ביכולתו של המשתתף לבחור לעצמו אכילה והזנה אשר יתאימו לו ויסייעו לו בהתמודדות עם שינויים במצבו הבריאותי והרגשי לאורך זמן.

במאמר נציג ממצאי מחקר על אודות מועילותה של התערבות זו בקרב חולי סרטן וכן תיאורי מקרה מתוך התערבות שבוצעה בקרב חולי סוכרת.

מבוא

התרבות המערבית המודרנית מושתתת במידה רבה על הפרדה קטגורית בין "גוף" ו"נפש". פיצול זה, קיבל מאז המאה ה-17 עיגון פילוסופי בתורת ההכרה של דקארט, שהגדיר את הישות המנטאלית כלב המהות האנושית הנפרדת מהישות הגופנית ותרם להתבססות הפיצול1. הגישה הקרטזיאנית הדואליסטית אינה מתבטאת רק כתפיסה פילוסופית או פסיכולוגית, אלא מהווה תפיסה חברתית המשפיעה באופן מהותי על הדרך בה אנשים רואים וחווים את עצמם וחייהם. כך, במערכת היחסים שהתפתחה בין הגוף ל"עצמי", בעידן המודרני, מתרחשים פעמים רבות במקביל שני תהליכים כביכול סותרים: מחד גיסא, התעלמות מהגוף בשל התמקדות והעדפה של החלקים הרגשיים והקוגניטיביים, המובילה לעתים להנחה ש"אני" שוכן בתוך גופי ולא ש"אני" הוא אותו גוף. מאידך גיסא, ניסיונות להכפיף את הגוף לסטנדרטים חברתיים ותרבותיים בשל עיסוק אובססיבי במיתוג הגוף שמתבטא, בין היתר, בעלייה בשיעור הניתוחים הפלסטיים והפרוצדורות הקוסמטיות, וכן גידול משמעותי של שוק הדיאטות ושוק תוספי התזונה2. מאחורי שתי מגמות, לכאורה סותרות אלה, עומד מנגנון דומה, המבוסס על ניתוק מהגוף והיעדר קשב אמיתי לצרכיו, בראשונה מתוך התעלמות ובשנייה באמצעות שליטה.

במסגרת השיח האמור על אודות הגוף, בעת מחלה קשה, ו/או כרונית נאלצים החולים להתעמת עם גופם ועם מרכזיותו בהוויית חייהם. יחד עם זאת, לעתים קרובות המחלה דווקא מחזקת נטיות אלה, בעידודה של המערכת הרפואית, אשר לוקה בפיצול ובהיעדר גישה בלתי אמצעית לגוף ולצרכיו. לכן, מכוונות מֵרב ההתערבויות הקשורות לשינויים באורחות חיים מקדמי בריאות לשני מישורים עיקריים הקשורים זה בזה: אספקת מידע על ההשלכות הבריאותיות של התנהגות מסוימת, מידע המבוסס על ידע וסמכות חיצוניים-"מדעיים" (לדוגמה המלצות תזונתיות או המלצות בדבר שעות שינה וכו'), ופיתוח אמצעים לבקרה ושליטה קוגניטיבית על הגוף במטרה לשלוט ולנהל את התפקודים הגופניים בהתאם למידע ולסמכות החיצונית האמורה (למשל אפליקציות שונות המודדות צעדים או דופק, או תפריטים גנריים של חברות מסחריות).

אחד התפקודים הגופניים היומיומיים הללו, אולי הבסיסי שבהם, אליו מכוונות התערבויות מסוג זה הוא התזונה. מחקרים בקרב חולי סרטן מצביעים על כך שלתזונת החולה השלכות על מניעת הישנות המחלה, ההסתגלות אליה, איכות החיים ומצב הרוח3. חשיבות התזונה בעבור חולי סוכרת מוכרת ומהותית אף יותר4. בשל ההכרה בחשיבותה של התזונה והמוטיבציה הרבה שמגלים חולים להשגת מידע בנושא זה, פותחו מגוון הנחיות לתזונתם של המתמודדים עם מחלות כרוניות שונות. הנחיות אלה כוללות לעתים קרובות פירוט מזונות מועדפים וכאלה שאינם רצויים, הגבלת כמות המזון הנצרך ועידוד ירידה במשקל5. על בסיס הנחיות אלה, פותחו מספר רב של התערבויות העוסקות, בעיקר, בהנחלת ידע תזונתי באמצעות הרצאות, חומר כתוב או הנחיה טלפונית6 .

גישה זו, וההתערבויות הנגזרות ממנה, מעוררות מספר ביקורות. ראשית קיימת בעיה אקזיסטנציאלית במסירת סמכות ההחלטה, בכלל, ובנוגע לתפקודים גופניים נורמטיביים בסיסיים בפרט, לגורמים חיצוניים. הרפואה אמנם נתפסת כגוף מדעי "אובייקטיבי" אולם גם ידע רפואי אינו ניטרלי, נטול ערכים או מסחור7. שנית, טוענים המבקרים, הגישות הללו הן רדוקציוניסטיות ומעודדות פריטה של תופעות אנושיות מורכבות לרכיבים שהופכים נטולי חשיבות, ומנותקים מהחוויה האנושית. באופן זה, למשל, חוויה מורכבת כאכילה, נפרטת לרכיבים כחלבונים או קלוריות. ביקורת נוספת ואולי החריפה מכולן היא כי התערבויות אלו, שמניחות כי מתן הידע ה"נכון", ופיתוח אמצעי בקרה קוגניטיביים, יובילו לשינוי אוטומטי בהרגלי הבריאות אינן מוכיחות את עצמן אמפירית, שכן, היכולת של תהליכים קוגניטיביים להשפיע על התנהגויות שבבסיסן תפקודים גופניים, מוגבלת8,9.

מודעות גופנית כמקור לסמכות פנימית

בניגוד למגמות הפיצול וההפרדה שהוצגו, מודעות סומאטית משקפת חיבור בלתי אמצעי לגוף. מדובר בתכונה מורכבת להגדרה, המתוארת לעתים ככמות תשומת הלב והקשב שמפנה אדם לתחושות גופניות פנימיות10 , כיכולת לחוות ולזהות סימנים ותחושות גופניים11, לעקוב אחר סימנים העולים מהגוף ולנטר אותם12. תומאס הנה (Thomas Hanna), היה הראשון שתבע את המושג "Somatics" ב-1970 בהשראת גישות מוקדמות מהמזרח בהן נחווה האדם כשלם בעל ממדים רבים.13 המושגים "מודעות סומאטית"14 (Somatic Awareness), "מודעות גופנית" (Body Awareness), ו"עצמי גופני" (Bodily Self)15 משקפים התייחסות הרואה בתפקודים פיזיולוגים ופסיכולוגיים כשלמות סינרגטית אחת16. חוקרים טוענים שמודעות לתחושות גופניות ולקשרים הרגשיים שלהן היא מרכיב מרכזי ביכולת ליצור איזון רגשי ולממש קיום של תחושת ה״עצמי״17. על פי תפיסה זו המודעות הסומאטית קשורה למודעות לתהליכים פנימיים, קשב לידע פנימי ויכולת ויסות עצמית המסייעים לרווחה של האדם ולצמיחתו18. מדובר במודעות רבת-פנים הכוללת בתוכה מודעות חושית, יכולת לזהות ולהיענות לתחושות פנימיות של הגוף, קשב למצבו הפסיכו-פיזי הכולל של הגוף, התייחסות למידע גופני גם בחיי יום-יום וגם לשינויים ותגובות למצבים רגשיים ולסביבה.

מחקרים בתחום מדעי המוח מצביעים על כך שאנו נולדים עם פוטנציאל למודעות סומאטית ושמודעות זו מתרחשת, כנראה, גם במערכת הנוירו-פריפריאלית וגם בקורטקס הסנסורי19. כך לדוגמה במקרה של ויסות רעב ושובע20, באמצעות מנגנונים וקולטנים אוראליים, התכווצויות קיבה, שינויים ברמת הסוכר או הגליקוגן בדם, ופעילות של מרכזי רעב/שובע בהיפותלמוס, שתפקידם לייצר סימנים של רעב ושובע21. באופן טבעי, כבר מהלידה, התינוק קשוב לסימנים אלה, ויודע לזהות מתי הוא רעב ועד כמה22, ואכן ארגון הבריאות העולמי ממליץ להאכיל את התינוק על-פי דרישה23, מתוך הנחה שתינוקות נולדים עם ידיעה על אודות צורכי גופם. אולם במקרים רבים תהליך הסוציאליזציה, המודעות הגופנית של ההורים (או היעדרה) ומכבש תרבותי, תקשורתי, כלכלי של עצות רפואיות/מדעיות, מכתיבים מעבר מהאכלה על-פי דרישה להאכלה המוכתבת חיצונית בהתאם ללוח זמנים או זמינות האם. שינוי כזה עלול לשבש את הקשב הבסיסי הקיים של התינוק לגופו, ובעקבות זו לפגוע במודעות הסומאטית כפי שמתבטאת ברגישות לרעב ושובע. תהליכים דומים מתרחשים בנוגע לתפקודים נוספים, כמו רגישות לקור ולחום או לערנות ולעייפות.

למרות תפקידו המרכזי של הטיפול ההורי בטיפוחה או בהחלשתה של המודעות הסומאטית נמצא שאפשר לשוב ולפתח מודעות זו. נמצא למשל, כי נבדקים שקיבלו משוב קבוע על אודות הצלחתם לנטר שינויים בטמפרטורת גופם הצליחו לאורך זמן להבחין טוב יותר בשינויים אלה24. באופן דומה, מחקרים על אודות התערבויות העוסקות בטיפוח מודעות סומאטית וטיפוח קשב לסימנים גופניים לקידום בריאות בקרב חולי סוכרת25 ומבוגרים הסובלים מכאבים26 מראים כי קשב זה אכן עשוי להשתפר באמצעות מגוון התערבויות טיפוליות.

טיפול בבישול

הרציונל הטיפולי של טיפול בבישול מושתת על מגוון מקורות ועולמות תוכן החל בתיאוריות פסיכולוגיות של יחסי אובייקט27 המתארות את התפתחותו הרגשית של התינוק דרך הטיפול (וההזנה) שהוא מקבל מהוריו ואשר מהווה את הבסיס ליכולתו ליצור קשרים בעתיד ולתפקד בעולם באופן כללי; דרך תיאוריות התערבות קבוצתית28, עולם הידע של מדעי התזונה, סוציולוגיה ואנתרופולוגיה של אכילה וארוחה משותפת29 וכלה בהתייחסות אקולוגית-כלכלית-סביבתית30. התבוננות כזו על אכילתו של האדם מתייחסת לפעולות האכילה וההזנה כפעולות אנושיות מורכבות ביותר, הנתונות לשינויים תמידיים ואליהן נמזגות התנודות החברתיות והתרבותיות של העולם המערבי המודרני. טיפול בבישול מבקש לסייע למשתתף להכיר את מגוון הסוגיות הקשורות במזון, לחשוף בעבורו את הדפוסים האישיים והמשפחתיים שלו בהקשר לאכילה, להרחיב בעבורו את הידע על אודות מזון והשפעתו על הגוף בהתנסות ובהיכרות אישית עם תגובתו של הגוף הספציפי למזונות שונים ולתמוך ביכולתו של המשתתף לבחור לעצמו אכילה והזנה אשר יתאימו לו ויסייעו לו בהתמודדות עם שינויים במצבו הבריאותי והרגשי לאורך זמן.

טיפול בבישול מתקיים במספר מסגרות: בפרק זה יוצגו ראיות שנאספו על התערבות זו בקרב חולי סוכרת, אשר נערכת במכון האנדוקריני שבמרכז הרפואי תל אביב (איכילוב) זה 5 שנים, ובקרב חולי סרטן, המופעלת זה 9 שנים עם יותר מ-400 משתתפים, במרכז התמיכה "חזקים ביחד" הפועל בחסות האגודה למלחמה בסרטן בישראל.

קבוצות הבישול, המתקיימות אחת לשבוע, לאורך 10 מפגשים, מונות 1210 משתתפים ומונחות על-ידי עובדת סוציאלית בעלת הכשרה קולינרית ותזונאית קלינית המתמחות בהתערבות בבישול. התהליך הטיפולי משלב בין מודל טיפול קבוצתי פסיכו-חינוכי ובישול אקטיבי. במהלך המפגשים מבשלים המשתתפים, מקבלים ידע תזונתי, מנהלים דיון קבוצתי בסוגיות גופניות, רגשיות, משפחתיות וחברתיות הנוגעות לתזונה והשלכותיה על המחלה. הבישול מאפשר למשתתפים לקבל אחריות על תהליך החלמתם, מאפשר להם לגלות ולחשוף דפוסי התנהגות אישיים, לרכוש כלים לבחון ולהפעיל את מודעותם הסומאטית ולפתח אוצר מילים המסייע לשיתוף ודיון בסוגיות גוף-נפש המעסיקות אותם. בכל מפגש נבחר מזון מסוים מתוך רשימת המזונות המומלצים31 ונידון ומתבשל בקבוצה. התזונאית מרחיבה למשתתפים את הידע על אודות השפעתו התזונתית של המזון הנבחר ושמה דגש על התהליכים הגופניים המעורבים בעיכולו ובתכליתו המיטיבה על האיברים השונים. תהליך ההכנה והבישול משלב הן לימוד ותרגול של קשב לסימנים גופניים ספציפיים הכרוכים בצריכתו של המזון הנבחר (דרך טכניקות הבישול) והן פעילויות הקשורות באכילתו (שעות מומלצות, לעיסה, שתייה ועוד). קבוצת הבישול מבקשת לעודד מודעות סומאטית דרך מתן חשיבות לקשב, לסימנים גופניים פנימיים וליכולת של משתתפי הקבוצה לפרש אותם בהקשרם הרחב (קוגניטיבי, רגשי וחברתי). בקבוצה נדונות סוגיות כגון רעב, שובע, צמא קור, חום, רמת אנרגיה ועוד. ניתן מקום לסימנים אלה לאורך שעות היום וההשפעה עליהם של תנודות במצב הרגשי וכן להשפעתם של טיפולים שונים על קשב לסימנים אלה. בהיות הבישול פעילות בה מעורבים כל החושים אנו סבורים כי עוררות חושית זו במסגרת טיפולית המעודדת מודעות עשויה לסייע למשתתפי הקבוצה לטפח חיבור למערכות הסנסוריות גם ביומיום. לדוגמה: באחד ממפגשי הקבוצה הציגה התזונאית בפני המשתתפים את החשיבות של אכילת קטניות והקבוצה בישלה מהן תבשיל של אורז עם ירקות וקטניות. במהלך ההכנות עלו שאלות על אודות עיכול הקטניות והקשיים לעכלן. המשתתפים חילקו עצות להקלה על העיכול והתזונאית הוסיפה מידע נוסף בנושא. במהלך הדיון שהתקיים בסיום ההכנות ציינו המשתתפים תופעה שמלווה רבים מהם במסגרתה הם מכינים לעצמם תבשיל בריא (דוגמת זה שהוכן במפגש) ואילו בני המשפחה ממשיכים לאכול מזון נפרד (שניצלים למשל). במהלך השיח בקבוצה התגלה דפוס של היעדר תקשורת בין החולים למשפחתם על אודות ההתמודדות עם המחלה וההחלמה, חוסר רצון או אי-יכולת לשתף ולחלוק עם בני המשפחה את הקשיים והרצון להשאיר אותם מחוץ לחוויית החולי אך בכך לא לאפשר מתן תמיכה וחיבור.

במפגש אחר תיארה התזונאית את יתרונות האכילה של ירקות ממשפחת המצליבים (כרוב, כרובית וברוקולי). אחת המשתתפות הייתה נרגזת במהלך כל המפגש ולא רצתה להשתתף בהכנות ובבישול. כאשר מנחת הקבוצה שיקפה לה את התנהלותה וניסתה לברר עמה מה היא חשה, התברר שהמשתתפת קיבלה בעבר ייעוץ תזונתי שכלל אכילה יומיומית של ברוקולי. היא אינה אוהבת את הירק הזה, הוא גורם לה לתחושת נפיחות קשה וכאבי בטן ואכילתו היומית התקשרה באופן סימבולי לקושי להיות חולה ולהתמודד עם הקושי המלווה את הטיפולים. בדיון הקבוצתי שנערך עובד הנושא עם המשתתפת, ומשתתפי הקבוצה העלו אפשרויות נוספות להתמודדות וחלקו את סיפורם. המשתתפת קיבלה החלטה לשנות את המינון של אכילת מצליבים מאכילה יומיומית לפעמיים בשבוע, וכן פנתה בשבוע שלאחר המפגש לאונקולוג כדי לשנות ולרווח את תאריכי הטיפולים שלה. ההחלטה הייתה חלק מקבלת אחריות של משתתפת זו בתהליך ההחלמה שלה ושינוי שעשתה מאדם פסיבי לאדם אקטיבי מאוד הן בבישול והן בהתמודדות עם המחלה והטיפול.

מטרות ההתערבות הן שיפור איכות חייהם של החולים. בהתבסס על ההכרה ששיפור איכות החיים קשור לשינוי בהתנהגות אכילה, שינוי שיכול להיעשות באמצעות חיזוק המודעות הסומאטית, יוצגו בפרק זה תוצאות מחקרים שבחנו שינויים אלה, באמצעות איסוף משובים ממשתתפים בקבוצות בישול לחולי סוכרת, ובאמצעות מדידה של משתנים אלה, לפני ואחרי ההתערבות בקרב חולי סרטן.

קבוצת הבישול לחולי סוכרת

קבוצת הבישול לחולי הסוכרת מתקיימת במכון האנדוקריני בבית החולים איכילוב. מחקר פיילוט הבודק את השפעתה של ההתערבות הן על איכות החיים של החולים והן על מדדי הסוכר שלהם ותזונתם באופן כללי; נתוניו עדיין נאספים.

סקירה ראשונית של סיכומי הקבוצות (15 במספר) והמשובים שמילאו המשתתפים מעלים שלוש סוגיות מרכזיות שבהן הקבוצה תרמה להם:

  • חיבור בין תזונאית ואשת טיפול – טבחית;
  • מתן לגיטימציה לדיאלוג מורכב עם האוכל;
  • הנאה מחודשת מאוכל ובישולו.

ח' בת 54 מתארת: "אף פעם לא אהבתי לבשל. בתקופת המחלה, חוסר האהבה הזה רק גבר כי גם ככה האוכל לא טעים לי. אימא שלי ודאי הייתה מתהפכת בקברה לו הייתה רואה אותי עומדת במטבח, לשה ובוחשת בידיים ונהנית מכל רגע".

בנוסף לכך מוסיפה ח': "עברה עליי שנה קשה, רוויית מתחים משפחתיים והתמודדות עם מחלה. אני מוצאת את עצמי יותר ויותר במטבח והוא מקום שמרגיע אותי, מחזק אותי, נותן לי הזדמנות לחשוב על הדברים. מי היה מאמין?"

א' בן 62:" אני סוכרתי כבר יותר מ 10 שנים. מזריק אינסולין כמו מים. והלכתי כבר לעשרות תזונאיות, כלום לא עזר. פעם ראשונה שמדברים איתי על אוכל לא רק כמדע, אלא מתייחסים אל מה שאני אוהב, אל מה שאני רגיל, אל מה שאוכלים אצלי במשפחה, לסדר היום שלי. לוקחים את המדע והופכים אותו למשהו פרקטי שיש לי מה לעשות איתו ואיך לתרגם אותו לחיים שלי"

ע' בת 60 (אשתו של א'): אתן (מנחות הקבוצה) מלוות אותי גם בקניות בסופר. אני מוצאת את עצמי מדברת איתכן מול המקרר כדי להחליט מה לקנות. כל אחת מכן יושבת על כתף שלי; מצד אחד החוקים והתזונה הבריאה של לימור (התזונאית) ומצד שני שיהיה טעים וכיף להכין (אילת – מטפלת בבישול). ואתן קצת מדברות ומתווכחות, כמו פה (בקבוצה) עד שבסוף מגיעים לפשרה. זה מצחיק אותי וגם עוזר לי כשאני מחליטה מה לקנות"

פ' בת 53: "מה שלמדתי פה בעיקר זה שהסוכרת לא מנהלת אותי אלא אני אותה. אני מבינה עכשיו יותר לעומק מה המשמעות של כל מזון שאני אוכלת, איך הסוכר שלו מתפרק ועם מה כדאי לי לשלב אותו. חשבתי ובדקתי פה, במעבדה הזו (בקבוצה) איך זה משפיע עליי בשעות שונות של היום ואני יכולה לקבל החלטה לאכול דברים שפעם לא אכלתי, וסבלתי והתייסרתי בגלל זה; פשוט לקזז ממקומות אחרים ולחבר למזונות אחרים וזה עובד. באופן מפתיע גם מדדי הסוכר שלי השתפרו".

מ' בת 43:" לי יש הקלה גדולה בכך שאני לא מבשלת ארוחות נפרדות לי ולשאר המשפחה. זה גם הרבה פחות עבודה וגם יותר נעים לאכול ככה. אין יותר אוכל של סוכרתיים, אני כבר לא נפרדת ומוקצה, יש אוכל טעים ובריא לכל המשפחה. מה שטוב לי, טוב גם להם. יש לנו עוד דרך שעלינו לעבור כי הילדים לא אוכלים הכול, אבל יש תזוזה והם מוכנים לנסות. יש כבר כמה מנות שממש נכנסו לשגרה שלנו".

כפי שאפשר לראות מתוך עדויות אלה, משתתפי הקבוצות מצאו ערך בשילוב בין ידע על אודות תזונה בריאה המותאמת לסוכרתיים עם פרקטיקה של בישול בפועל והתאמה של הידע הזה לאורחות חייהם, משפחתם, וטעמם. נקודה זו משמעותית בהקשר להרחבת והעמקת הדיאלוג המשולב של המשתתפים עם האוכל והאכילה, דיאלוג שיסייע בידם לקבל החלטות מודעות לגבי מה ואיך הם אוכלים. השילוב משתקף גם בשילוב בין התזונאית לבין המטפלת בבישול (מנחות הקבוצה) המאפשר חוויה הוליסטית שאינה מפרידה בין הצרכים של הגוף לאלה של הרגש, המשפחה והמערך החברתי של החולים. השיח, הפשרות וההחלטות שמתקיימים בתוך קבוצת הבישול הם הדהוד של שיח פנימי המתקיים אצל החולים. מתן לגיטימציה לשיח הזה, להתלבטויות ואפילו לפשרות שהחולים נדרשים לעשות, מהווה גורם מקדם לרווחה נפשית וגם לשינויים תזונתיים.

קבוצת הבישול לחולי סרטן

במחקר שנערך על אודות ההתערבות והמודל התיאורטי העומד בבסיסה השתתפו 190 חולי סרטן, אשר הוקצו באופן אקראי לקבוצת מחקר (n=101) וקבוצת ביקורת שכללה חולים שנרשמו להתערבות והשתתפו בה לאחר סיום איסוף הנתונים (n= 89). קבוצת המחקר חולקה ל-10 קבוצות התערבות (שנערכו בשלושה מרכזי תמיכה ברחבי הארץ והונחו על-ידי מנחים שונים). נתונים נאספו על אודות אכילה בריאה (באמצעות 2 מדדים – סולם אכילה קשובה לרעב מתוך שאלון אכילה אינטואיטיבית32 Intuitive Eating Scale ותזונה באמצעות יומן תיעוד33 RECALL24, מודעות סומאטית (באמצעות מדדBody Awareness Questionnaire 34. והסתגלות (באמצעות מדד 35PANAS, להערכת רגשות חיוביים ושליליים, ומדד 36SF12, להערכת איכות החיים). הנתונים נאספו בשתי מדידות חוזרות: לפני ההתערבות (T1) ובסיומה, כעשרה שבועות לאחר מכן ((T2.

סדרה של ניתוחי שונות מעורבים העלתה אינטראקציות מובהקות בין קבוצה וזמן המדידה באשר להסתגלות. ביתר פירוט נמצא שההתערבות בבישול השפיעה על הסתגלות החולים באופן חיובי: בקרב קבוצת המחקר נמצאה עלייה באיכות החיים והרגשות החיוביים, וירידה ברגשות השליליים (ps <.01). שינויים אלה לא נמצאו בקרב קבוצת הביקורת (ראה תרשים מס' 1)

במקביל, נמצאה עלייה מובהקת במדד התזונה הבריאה (p <.01), האכילה הקשובה לרעב (ps < .001), ובמודעות גופנית (p <.01), בקרב משתתפי ההתערבות, אך לא בקרב קבוצת הביקורת.

כל הנתונים המוצגים בגרפים נמצאו מובהקים.

תרשים מס' 1 – משתני המחקר על-פי קבוצה (התערבות וביקורת) לפני ההתערבות ואחריה

איכות חיים
Graph_9
רגשות חיוביים
Graph_10
רגשות שליליים
Graph_11

תזונה בריאה

Graph_12

אכילה קשובה לרעב

Graph_13
מודעות גופנית
Graph_14

דיון

הממצאים המוצגים בפרק זה מצביעים על כך שהתערבות קבוצתית בבישול מועילה להסתגלות חולי סרטן וחולי סוכרת, הן כאשר נבחן האופן שבו ההתערבות נתפסת בקרב המשתתפים, והן כאשר נבחנים שינויים בהסתגלותם לפני ואחרי ההתערבות.

אכילה היא פעולה בסיסית יומיומית וראשונית בלעדיה לא יתכנו חיים, וככזו היא בעלת השפעה ניכרת על איכות החיים של האדם החולה. האכילה משקפת אוסף של החלטות ואדם ממוצע מקבל כ-290 החלטות הקשורות באכילה ביום. כ-200 מתוכן מתקבלות באופן "אוטומטי" ללא דיון מודע37. אצל המתמודדים עם מחלה, מספר זה אף גבוה יותר.38 קבלת ההחלטות בנוגע לאכילה היא תוצר של הבניות, בשילוב של גורמים ביולוגיים, הרגלים, מודעות קוגניטיבית ותובנות רגשיות. על כן, התבוננות בסוגיות האכילה של החולים והחולות מהווה מקור מידע לדיאלוג גוף-נפש שהם מנהלים.

כבר במחקרים קודמים בקרב חולי סרטן נמצא קשר משמעותי בין תזונה להיווצרות מחלות, להחלמה מהן ולהסתגלות39. קשר זה ושפע המחקרים ומאמרים בתקשורת מעודדים חולים רבים לנסות ולבצע שינויים תזונתיים אשר ישפרו את סיכוייהם להחלים מהמחלה או לפחות ייטיבו את מצבם הגופני בזמן הטיפולים. אולם, עריכת שינוי שיותאם באופן אישי לצרכיו של החולה היא אתגר גדול. קיימת סברה רווחת, המחוזקת על-ידי התקשורת והסביבה, שבאמצעות אכילה בריאה אדם יוכל להחלים או למנוע את התקדמות המחלה או הישנותה. הנתונים על אודות חשיבות התזונה הבריאה בתהליך ההחלמה יכולים לדרבן את החולים לקיים תזונה בריאה כדי לשלוט במחלה או בהצלחת הטיפול. מידע זה טומן בחובו פוטנציאל חוסן ובמקביל סיכון גדול.

אולם, רוב ההתערבויות בנוגע לאכילה, מתייחסות לדיאטה של החולים במובן הצר שלה: רכיבי תזונה ובכך חוטאות למורכבותה של פעולה זו. כך, לדוגמה, חשובה ההתייחסות לתחושת רעב. המחקר בנושא רעב ואכילה מנסה לחשוף את המכניזם על פיו מתקיימת רגולציה של צריכת מזון; מה גורם לאדם להתחיל לאכול, להמשיך לאכול או להפסיק לאכול. בתהליך זיהוי רעב ושובע, מעורבים גורמים אוראליים, התכווצויות קיבה, עלייה או ירידה של רכיבים והורמונים בדם. התערבויות שאינן מחזקות מודעות לתחושות אלה, מתעלמות מתפקידן המשמעותי בקידום תזונה בריאה והסתגלות.

תופעה גופנית נוספת המתייחסת לאכילה במובנה הרחב, היא התיאבון. התיאבון נחשב לתגובה משנית לרעב, הוא למעשה התאווה או התשוקה למזון. תחושה או תגובה פסיכולוגית המייצרת ריאקציה פיזיולוגית לא רצונית כגון ריור או קרקור קיבה40. חולים רבים חשים מתח משמעותי הכרוכים בחוויית הכנת הארוחה והאכילה41, סובלים מחוסר תיאבון או תיאבון מוגבר (הנובע מצריכת תרופות מסוימות) והנושא של תיאבון מהווה בעבורם אינדיקציה למצבם הבריאותי והנפשי42. היכולת להקשיב לצורכי הגוף ולדרך בו הוא מתכונן לארוחה והדיון בסוגיית התיאבון (או היעדרו) עת משתמשים בו כמידע חשוב של הגוף הוא אלמנט משמעותי בהתערבות, ועשוי לשמש הסבר לשיפור מדדי ההסתגלות.

היבט חשוב נוסף שעולה מממצאי המחקרים הוא המרכזיות של מערכות התמיכה המשפחתיות של החולים גם בהקשר התזונתי. שולחן האוכל המשפחתי הוא זירת התרחשות מרכזית בבתים רבים וצוהר להבנת מערכות יחסים בין בני הבית43. חולים מתארים מצב בו הם מבשלים לעצמם מזון "בריא" נפרד מהסיר המשפחתי (נקודה שמופיעה הן אצל חולי הסרטן והן אצל חולי הסוכרת), כדי לא לאלץ את בני המשפחה לצרוך את האוכל הבריאותי שהם אוכלים כחלק מההתמודדות עם המחלה והטיפולים. חולים מתארים תסכול רב מה "נתק התזונתי", שכן הוא משקף התמודדות נפרדת וחוסר יכולת לחלוק עם היקרים להם הן את הקושי והן תובנות והתפתחות שרכשו בדרך. היכולת לשלב את הצרכים התזונתיים המשתנים בתוך הסיר המשפחתי בלי לפגוע בהנאה המשפחתית מהאוכל ובלי לטלטל את תרבות האוכל המשפחתית שנוצרה, מהווה בעבור חולים רבים גשר של תקשורת להתמודדות עם המחלה כולה. ארוחה בריאה הנאכלת במשותף מחזקת את הקשר והתקשורת בין בני המשפחה ויוצרת רשת תמיכה לחולה.

מערכת היחסים המשפחתית-תזונתית הזאת מושתתת גם על מערכת יחסי ההזנה של האדם עוד בראשית חייו. הבנה מעמיקה של הקשר בין התפתחות רגשית והזנה מצויה בתובנות העולות מתיאוריות התפתחותיות. הגישה הפסיכואנליטית, ופרספקטיבת יחסי האובייקט שהתפתחה מתוכה, הדגישו את חשיבותו של תהליך ההזנה הראשוני כבסיס לבניית אישיותו של האדם מרגעיו הראשונים וביתר שאת בעת משבר או מצוקה. על רקע תיאוריות אלה ייתכן כי יכולתו של החולה להזין עצמו בצורה בריאה בעודו קשוב לסימנים גופניים והיענות לצרכים הפיזיולוגיים של הגוף בצורה מיטבית, מחזקת את דמות האובייקט המיטיב המופנמת בתוכו ובכך מעודדת כוחות נפשיים פנימיים של ויסות עצמי, הפחתת חרדה ורגשות שליליים (כפי שאף נמצא במחקר) ואיכות חיים טובה יותר.

המחקר חושף גם את התמודדותם של חולים עם שלל קונפליקטים ובהם: תלות-עצמאות, פסיביות מול אקטיביות וסוגיות שליטה. חולים מתארים תחושת אובדן שליטה על הגוף, על המחלה, על הטיפול ועל מערכות יחסים עם דמויות מטפלות44. החולה "נתלש" מחייו הרגילים כאדם בוגר ועובר לטיפול של צוותים רפואיים ושל קרובי משפחתו ולעתים נלקחים ממנו תפקידים ועצמאותו נשללת. הטיפול הרפואי גם הוא עלול ליצור אצל החולה תחושה שהוא פסיבי לחלוטין45. אכילה מהווה חלון להתבוננות בקונפליקטים הללו. ייתכן שהאפשרות לרכוש שליטה באמצעות אכילה טמונה בכך שאכילה היא פעולה חזרתית אקטיבית ויומיומית הקשורה בסדר היום ובמעגל החיים. מחקרים מצביעים על קשר עז בין שגרה ופעולות חזרתיות וקבועות לשימור איכות חיים בתקופות של מצוקה46. תזונה בריאה (כפי שמתבטאת בהתערבות) מזמנת אכילה מגוונת המורכבת משלל מרכיבים הנוגעים להכנה ולבישול. כלומר תזונה בריאה מגייסת את החולה כדי שיארגן באופן אקטיבי את סדר היום שלו כך שהוא יתמקד בקניית המזון, בישולו, ואכילתו. אלה, יכולים להוות בעבורו עוגן בתוך מערכת שהפכה כאוטית. אולם לא די בהנחיות תזונתיות חיצוניות כדי להתמודד עם קונפליקטים של שליטה. אכילה הנובעת ממודעות סומאטית מאפשרת הפנמה של ההמלצה התזונתית והפיכתה לגורם מעודד חוסן. כמו כן, אכילה בריאה היא אכילה הקשובה גם לעונות השנה ולהימצאות או היעדר מוצרים מסוימים בשוק על פי העונות השונות. גם נקודה זו (מעבר לעובדה שהיא מפנה קשב לצרכים גופניים שונים בעונות שונות), יכולה לספק לחולים תחושה שיש סדר כלשהו (קוסמי) ודברים קורים על-פי תכנית ידועה מראש.

תפקיד מיוחד בהתערבות מקבל הבישול עצמו. מחקרים שונים עשו שימוש בפעילות הבישול לצורך בחינת שינויים תזונתיים ועיקר הדגש הושם על מעבר מרכישת ידע קוגניטיבי לרכישת ידע יישומי47. גם בקרב חולי הסרטן נבדקה התערבות ששילבה בישול והוכחה יעילותו בשיפור במדדי תזונה בריאה48. למרות ההוכחות בדבר חשיבותו של הבישול כפעילות יומיומית ייחודית, הוא טרם נחקר בראייה כוללת אינטר-דיסציפלינרית רחבה וכצוהר להבנת עולמם של בני אדם, בעיקר כאלה המתמודדים עם מחלה.

פעילות הבישול היא פעילות אקטיבית המחייבת את המבשל לפעול פיזית הן ברמת איסוף המוצרים, חיפוש המתכון והן ברמת ההכנה ממש. טווח האקטיביות תלוי ביכולתו וברצונו של המבשל. הוא יכול להיות אקטיבי במתן הנחיות לאדם אחר ויכול לבצע את הפעילות במלואה. בתהליך ההחלמה וההסתגלות למחלה יש מקום חשוב לאקטיביות של החולה מתוך ההנחה שעצם האקטיביות והעשייה היא כוח משמעותי בידי החולה בתהליך ההתמודדות.

בישול ועיסוק במזון הן פעילויות המזמנות חשיפה עוצמתית ביותר לחושים. הבישול משלב את שבע מערכות החוש. מערכות החוש הללו פועלות באמצעות גירויים מבחוץ המפעילים רשת נוירונים המעבירה את המידע אל המוח המעבד את המידע. החשיפה החושית המוגברת עשויה להיות אחד המנגנונים שבאמצעותו מהווה הבישול פעילות המקדמת הסתגלות. אחד ההסברים לכך מצוי בעובדה שהבישול מאפשר תרגול יומיומי של קשב ורגישות לחושים ובעיקר למשמעויות שלהם בתחושה העמוקה. תרגול שכזה כבר נמצא במחקרים קודמים כמשפר מודעות סומאטית והסתגלות49.

כמו כן, הגוף מפריש הורמונים מסוימים בשל החשיפה החושית והמגע בחומרים. לדוגמה בעת גירוי פרופרויצפטיבי (המתרחש, למשל, בעת לישת בצק), מופרש הורמון סרוטונין הידוע בהיותו הורמון מרגיע ומסייע בוויסות רגשי. הורמון זה נשאר בדם למשך כ-4 שעות. גירוי וסטיבולרי (הנגרם על-ידי תנועה מעגלית דוגמת בחישה או ערבוב) גורם להפרשה של נוירואנפינפרין, ההורמון האחראי על קשב. הורמון זה יישאר בדם כ-7 שעות. דופמין, הורמון המעודד מצב רוח חיובי מופרש בשל גירוי של לחץ עמוק (שנגרם למשל מהידוק של בצק בתבנית או מגע בחומרים בעלי טמפרטורות שונות) יוותר בדם למשך שעתיים.50 הפרשת ההורמונים הללו מעידה על הפעילות המוחית הענפה המתרחשת בעת בישול, ויכולה להסביר את הממצאים על אודות תפקידה של ההתערבות בהפחתת רגשות שליליים והן את הממצאים על אודות עלייה ברגישות לסימנים גופניים.

לסיכום, מחקר זה מצביע על מועילותה של התערבות קבוצתית בבישול בשיפור ההסתגלות של חולי סרטן ועל השיח הייחודי שההתערבות מציעה על אודות תזונה ואכילה של חולי סרטן וסוכרת. ההתערבות, על מרכיביה השונים ובראשם פעילות הבישול עצמה, מציעה לחולים אפשרות להשתמש בתזונה ובאכילה כגורמים מעודדי מודעות סומאטית ומשפרי הסתגלות. נדרש מחקר נוסף להעמקת הידע על אודות סוגיות האכילה של החולים, מחקר שיביא בחשבון את האכילה על שלל מרכיביה ולא יצמצם או יפרק אותה. מעבר לכך נדרש מחקר נוסף שירחיב את הידע על אודות הטיפול בבישול הן באוכלוסיות שכבר נבדקו והן בחולים המתמודדים עם מצבים בריאותיים נוספים.




1 ליבוביץ', ישעיהו, כהנמן, דניאל. יובל, יורם. נפש ומוח יסודות הבעיה הפסיכופיזית. מכון ון ליר, הקיבוץ המאוחד. ירושלים. (2005).

2 Orbach, S. Bodies. Picador. New York, NY. (2009)

3 Nitenberg, G., & Raynard, B. Nutritional support of the cancer patient: issues and dilemmas. Critical Reviews in Oncology: Hematology
Villejuif, France (2000).Vol. 34. Pp.137168

4 Franz, M. J., Bantle, J. P., Beebe, C. A., Brunzell, J. D., Chiasson, J. L., Garg, A.,Wheeler, M. Evidencebased nutrition principles and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications. Diabetes Care. (2003). P. 26

5 Rock, C.L., Doyle, C., DemarkWahnefried, W., Meyerhardt, J., Courneya, K.S, Schwartz, A.L., Bandera, E.V., Hamilton, K.K., Grant, B., McCullough, M., Byers, T., & Gansler, T. Nutrition and Physical Activity Guidelines for Cancer Survivor. CA: A Cancer Journal for Clinicians. (2012). Vol. 62(4). Pp. 242274

6 Kassianos, A.P., Raats, M.M., Gage, H., & Peacock, M. Quality of life and dietary changes among cancer patients: a systematic review
Quality of Life Research. (2015). Vol. 24(3). Pp. 705719

7 Lyons, A., & Chamberlain, K. Health psychology: A critical introduction. Cambridge University Press. New York, NY (2006)

8 שם, שם

9 Ogden, J. What do symptoms mean? British Medical Journal. (2003). Vol. 327. Pp. 409410

10 Bekker, M., Croon, H. J., & Vermaas, M. A. Inner body and outward appearancethe relationship between orientation toward outward appearance, body awareness and symptom perception. Personality and Individual Differences. Netherland. (2002) Vol. 33, Pp. 213225

11 Mehling, W. E., Gopisetty, V., Daubnmier, J., Price, C. J., Hecht, F. M., & Stewart, A. Body awareness: Construct and selfreport measures. PloS ONE. (2009). Vol. 4(5)

12 Schmidt, N. B., Lerew, D. R., & Trakowski, J. H. Body vigilance in panic disorder: Evaluating attention to bodily perturbations. Journal of Consulting and Clinical Psychology (1997). Vol. 65(2). Pp. 214220

13 בנסותו להגדיר את המודעות הסומאטית Hanna (1986), מבחין בין הגוף (body) ל- Soma. הוא טוען שכאשר מתבוננים באדם מבחוץ אפשר לתפוס את התופעה של גוף. לעומת זאת, כאשר אותו אדם מתבונן בעצמו מבפנים באמצעות התפיסה הפנימית Proprioception)) מדובר בתופעה אחרת שהיא ה- Soma. על פי תפיסתו, ה- Soma היא תהליך מוגפף (Embodied), של מודעות פנימית ותקשורת. לטענתו הגוף נחווה מבפנים כלפי חוץ דרך מודעות לתנועה, רגשות וכוונות (Hanna, 1986). התפיסה הפנימית היא מונח מתחום הפיזיולוגיה המתאר העברת מידע על שינויים בתוך האורגניזם מהשרירים והגידים אל המוח ובחזרה, באמצעות קולטני התמצאות. בתחום הטיפול הסומאטי משמש המונח כמערכת תקשורת סנסורית רגשית פנימית כללית (Mehling, W. E., Gopisetty, V., Daubnmier, J., Price, C. J., Hecht, F. M., & Stewart, A. Body awareness: Construct and selfreport measures. PloS ONE. (2009). Vol. 4(5).).

14 Hanna, T. The field of somatics. Jackson, TN: Da Capo press Inc. Canada (1976)

15 Bekker, M., Croon, H. J., & Vermaas, M. A. Inner body and outward appearancethe relationship between orientation toward outward appearance, body awareness and symptom perception. Personality and Individual Differences. Netherland. (2002) Vol. 33, Pp. 213225; Bakall, D. Minding the body: Clinical uses of somatic awareness. The Guilford press. New York, NY. (2001) ; Hansell, S., Sherman, G., & Mechanic, D. Body awareness and medical care utilization among older adults in an HMO. Journal of Gerontology. (1991). Vol. 46(3). Pp. 151159.; Green, J. Post positivist inquiry multiple perspectives and paradigms. In R. F. Cruz & C. F. Berrol Dance/movement therapies in action: A working guide to research options Springfield, IL (2004). Pp. 109124.

16 Hanna, T. Dictionary definition of the word somatics. Somatics Magazine: Journal of the Bodily Arts and Sciences. (1983). Vol. 4(2). P. 1.

17 Mehling, W. E., Gopisetty, V., Daubnmier, J., Price, C. J., Hecht, F. M., & Stewart, A. Body awareness: Construct and selfreport measures. PloS ONE. (2009). Vol. 4(5).

18 Price, C. J., & Thompson, E. A. Measuring dimensions of body connection: Body awareness and bodily dissociation. Journal of Alternative and Complimentary Medicine (2007). Vol 9. Pp. 645953.

19 Craig, A. D. How do you feelnow? The anterior insula and human awareness. Nature Reviews Neuroscience. (2009).Vol. 10. Pp. 5970. ; Melzack, R., & Katz, J. Painmemoriesin phantom limbs: Review and clinical observations. Pain. Canada (1990). Vol. 43(3). Pp. 319336

20 Louge, A. W. The psychology of eating and drinking: An Introduction (second Ed.). W.H. Freeman. New York, NY. (1991)

21 Berridge, K. C., Ho, C. Y., Richard, J. M., & DiFeliceantonio, A. G. The tempted brain eats: Pleasure and desire circuits in obesity and eating disorders. Brain Research Department of Psychology, University of Michigan. Ann Arbor, MI, USA. (2010).Vol.1350 Pp. 4364

22 Tylka, T. L. Development and psychometric evaluation of a measure of intuitive eating. Journal of Counseling Psychology. (2006). Vol. 53(2). Pp. 226240

23 World health organization. Internet, infant and young child feeding: Model Chapter for textbooks for medical students and allied health professionals. Retrieved from WHO website. (2009)

24 Lombardo, C. I., & Violani, C. Feedback and autonomic awareness: the ability to discriminate the direction of spontaneous changes in peripheral body temperature International Journal of Psychophysiology. Rome, Italy (1994). Vol. 17. Pp. 145151

25 Hernandez, C. A., Hume, M. R., & Wilson, N. R. Evaluation of a selfawareness intervention for adults with type 1 diabetes and hypoglycemia unawareness. Canadian Journal of Nursing Research. (2008). Vol. 40(3). Pp. 3856

26 Berman, R. L. H., Iris, M. A., Bode, R., & Drengenberg, C. The effectiveness of an online mindbody intervention for older adults with chronic pain. The Journal of Pain. Chicago, Illinois (2009). Vol. 10(1). Pp. 6879

27 Klein, M. Contributions to Psychoanalysis, 19211945. Hogarth Press. London, UK. (1948)

28 יאלום, א. ד. ולשץ, מ. טיפול קבוצתי: תאוריה ומעשה.: כנרת, זמורה-ביתן ודביר. אור יהודה, ישראל (2006)

29 Counihan, C. M. The anthropology of food and body: Gender, meaning and power. Routledge. (1999). New York, NY.; BrillatSavarin, J.A. The physiology of taste. Penguin New York, NY (1970); Wrangham, R. Catching fireHow cooking made us human. Basic Books. New York, NY. (2009).; Visser, M. Much depends on dinner. Grove Press New York, NY. Jones, Jones, M. Feast. Oxford press. New York, NY. (2007)

30 פולאן, מייקל. דילמת השפע האם אנו בוחרים מה לאכול? מודן. בן שמן. ישראל. (2009);
Pollan, M. In defense of food: An eater's manifesto Penguin Press. New York. NY. (2008)

31 Brown, J. K., Byers, C., Doyle, C., Courneya, K. S., DemarkWahnefried, W., Kushi, L. H., McTiernan, A., Rock, C. L., Aziz, N., Bloch, A. S., Eldridge, B., Hamilton, K., Katzin, C., Koonce, A., Main, J., Mobley, C., Morra, M. E., Pierce, M. S., & Andrews, S. K. Nutrition and physical activity during and after cancer treatment: An American cancer society guide for informed choices. CA: A Cancer Journal for Clinicians. (2003). Vol. 53. Pp. 268291

32 Tylka, T. L. Development and psychometric evaluation of a measure of intuitive eating. Journal of Counseling Psychology. (2006). Vol. 53(2). Pp. 226240.

33 Patterson, R. E., Kristal, A., Tinker, L. F., Carter, R. A., Bolton, M. P., & AgursCollins, T. Measurement characteristics of the Womens Health Initiative Food Frequency Questionnaire. Annals of Epidemiology. (1999). Vol. 9. Pp.178187

34 Shields, S., Mallory, M., & Simon, A. The Body Awareness Questionnaire: Reliability and validity. Journal of Personality Assessment. (1989). Vol. 53(4). Pp. 802815

35 Watson, D., Clark, L. A., & Tellegen, A. Development and validation of brief measures of positive and negative affect: The PANAS scale. Journal of Personality and Social Psychology. (1988).Vol. 54, Pp. 10631070

36 Ware, J. Jr., Kosinski, M., & Keller, S. D. A 12item shortform health survey: Construction of scales and preliminary tests of reliability and validity
Medical Care. Boston, Massachusetts (1996).Vol. 34(3). Pp. 220233

37 Wansink, B. Mindless eating: Why we eat more than we think. BantamDell. New York, NY. (2006)

38 Locher, J. L., Robinson, C. O., Bailey, F. A., Carroll, W. R., Heimburger, D. C., Saif, M. W., Tajeu, G., & Ritchie, C. S. Disruptions in the organization of meal preparation and consumption among older cancer patients and their family caregivers. PsychoOncology. (2010).Vol. 19(9). Pp. 967974

39 Newman, V. A., Thomson, C. A., Rock, C.L., Flatt, S. W., Kealey, S., Bardwell, W. A., Caan, B. J., Pierce, J. P., & Womens Healthy Eating and Living (WHEL) Study Group Achieving substantial changes in eating behavior among women previously treated for breast canceran overview of the intervention. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics. (2005).Vol. 105(3). Pp. 382391.; Mohammadi, S., Sulaiman, S., Koon, P. B., Amani. R., & Hosseini, S. M. Impact of healthy eating practices and physical activity on quality of life among breast cancer survivors. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention. (2013). Vol. 14(1). Pp. 481487

40 Rolls, B. J., Rowe, E. A., & Rolls, E. How sensory properties of foods affect human feeding behavior. Physiology & Behavior Great Britain. (1982) Vol. 29(3), Pp. 409417

41 Locher, J. L., Robinson, C. O., Bailey, F. A., Carroll, W. R., Heimburger, D. C., Saif, M. W., Tajeu, G., & Ritchie, C. S. Disruptions in the organization of meal preparation and consumption among older cancer patients and their family caregivers. PsychoOncology. (2010).Vol. 19(9). Pp. 967974

42 Bruera, E., Macmillan, K., Kuehn, N., Hanson, J., & MacDonald, R. N. A controlled trial of megestrol acetate on appetite, caloric intake, nutritional status, and other symptoms in patients with advanced cancer. Twice Monthly for the American Cancer Society, Philadelphia. (1990).Vol. 66(6). Pp. 12791282

43 Devault, M.L. Doing housework: feeding and family life. Families and work. (1987). Pp. 178191

44 Charmaz, K. The body, identity, and self: Adapting to impairment. Sociological Quarterly. CA. (1995).Vol. 36(4). P. 657

45 Thiboldeaux, K., & Golant, M. The total cancer wellness guide: Reclaiming your life after diagnosis. Benbella Books Inc. Dallas, TX. (2007)

46 Fiese, B. H., Tomcho, T. J., Douglas, M., Josephs, K., Poltrock, S., & Baker, T. A review of 50 years of research on naturally occurring family routines and rituals:
Cause for celebration? Journal of Family Psychology. (2002). Vol. 16(4). Pp. 381390

47 Chu, Y. L., Addo, O. Y., Perry, C. D., Sudo, N., & Reicks, M. Time spent in home meal preparation affects energy and food group intakes among midlife women. Appetite St. Paul, USA (2012).Vol. 58(2). Pp. 43843. ; Davis, J. N., Ventura, E. E., Cook, L. T., Gyllenhammer, L. E., & Gatto, N. M. LA Sprouts: A gardening, nutrition, and cooking intervention for Latino youth improves diet and reduces obesity. Journal of the American Dietetic Association. (2011). Vol. 111(8). Pp. 12241230

48 Newman, V. A., Thomson, C. A., Rock, C.L., Flatt, S. W., Kealey, S., Bardwell, W. A., Caan, B. J., Pierce, J. P., & Womens Healthy Eating and Living (WHEL) Study Group Achieving substantial changes in eating behavior among women previously treated for breast canceran overview of the intervention. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics. (2005).Vol. 105(3). Pp. 382391

49 Mehling, W. E., Gopisetty, V., Daubnmier, J., Price, C. J., Hecht, F. M., & Stewart, A. Body awareness: Construct and selfreport measures. PloS ONE. (2009). Vol. 4(5)

50 Hale, M. W., Raison, C. L., & Lowry, C. A. Integrative physiology of depression and antidepressant drug action: Implications for serotonergic mechanisms of action and novel therapeutic strategies for treatment of depression. Pharmacology & Therapeutics. Colorado, USA. (2013). Vol. 137(1). Pp. 108118. ; GarcíaRamírez, D. L., Calvo, J. R., Hochman, S., & Quevedo, J. N. Serotonin, dopamine and noradrenaline adjust actions of myelinated afferents via modulation of presynaptic inhibition in the mouse spinal cord. PLoS ONE. (2014). Vol. 9(2)

מודעות פרסומת

כתיבת תגובה

הזינו את פרטיכם בטופס, או לחצו על אחד מהאייקונים כדי להשתמש בחשבון קיים:

הלוגו של WordPress.com

אתה מגיב באמצעות חשבון WordPress.com שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Twitter

אתה מגיב באמצעות חשבון Twitter שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Facebook

אתה מגיב באמצעות חשבון Facebook שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת גוגל פלוס

אתה מגיב באמצעות חשבון Google+ שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

מתחבר ל-%s