הפלרת מים במבחן ההיגיון \ ד"ר דניאל מישורי

ד"ר דניאל מישורי, ביה"ס ללימודי הסביבה ע"ש פורטר והחוג לגיאוגרפיה וסביבת האדם, אוניברסיטת תל-אביב.

במאמר מתוך כתב העת "הנהגת הבריאות" בוחן  ד"ר מישורי את השיקולים שהביאו להחלטה על הפלרת מים בישראל, ובודק האם יש ממש בטיעונים העוסקים בבריאות הציבור בנוגע להוספת פלואור למים. האם מה שעומד לנגד עיניהם של מקבלי ההחלטות היא באמת הדאגה לבריאות הציבור, או שההחלטה מסתמכת על מידע מוטה וחלקי?


רכשו את כתב העת השלם כאן באתר
המאמר ב-PDF


המאמר סוקר את המחלוקת המדעית על הפלרת המים, שעצם קיומה מוכחש על-ידי תומכי ההפלרה, וטוען שהיא מהווה התנגשות בין פרדיגמות שונות של בריאות קהילתית: פרדיגמת הפלואוריד הרפואית-רדוקציוניסטית, והפרדיגמה המערכתית-הסביבתית. פרדיגמת הפלואוריד מתעלמת משיקולים מערכתיים-הוליסטיים, הרלוונטיים לגוף ולסביבה. לכן, מדיניות ההפלרה אינה עומדת במבחנים בסיסיים של היגיון, ומסתבכת בסתירות, אותן היא מנסה להכחיש באמצעות נתונים לכאורה של יעילות ושל בטיחות. כך למשל, מתייחסים לפלואוריד באופן דואלי הן כמעין תרופה (מונע עששת) והן כאל מעין נוטריאנט, בעוד שבפועל אין אף תהליך אורגני בגוף המחייב פלואוריד. ההתייחסות הדואלית נועדה לפתור את הפלואוריד מכללים ביו-אתיים וקליניים בסיסיים הרלוונטיים לתרופות (הסכמת המטופל, ודיוק במינון).

המצדדים בנטילת פלואוריד אומרים שהוא חיוני לבריאות השיניים, אבל בפועל הפלואוריד יוצר חומר חדש בשן, פלואורואפטיט, המחליף את המינרל הרגיל של השן, ששמו הידרוקסיאפטיט. תומכי ההפלרה סבורים שהפלואוריד רעיל רק במינון עודף, וש"במינון אופטימלי" אין כל סכנה, בעוד שמסיבות שונות הנסקרות במאמר אי-אפשר כלל לשלוט על המינון ברמת האדם הבודד. הכחשת העובדה שהפלואוריד היא רעל מסתמכת על השיקול שרעילות תלויה במינון, מתוך התעלמות מהעובדה שהפלואוריד רעיל אפילו לחיידקי העששת; בעיה נוספת בהפלרת מים היא היעדר ההבחנה בין השפעה רפואית סיסטמית וטופולוגית: בין השפעה תרופתית שמחייבת בליעה של החומר הרפואי (כמו אנטיביוטיקה), והשפעה על-פני השטח בלבד, המיוחסת בחשיפת פני-השטח של השן לפלואוריד, ללא כל צורך בבליעה. בשל השימוש הנרחב בישראל במים מטוהרים בחקלאות, חשופה ישראל לבעיה נוספת של הצטברות פלואורידים בגידולים החקלאיים, בקרקע ובמי התהום, שסותרת עקרונות בסיסיים של קיימות סביבתית, מנוגדת לעיקרון ההיזהרות המונעת, ומגדילה מאוד חשיפות משניות לפלואורידים. מסקנת המאמר היא שהפלרת מים חושפת הנחות מוסוות של הפרדיגמה הרפואית הדומיננטית, המסויגת משיקולים מערכתיים (של גוף ושל סביבה), המשתמשת בנתונים לכאורה כדי להכחיש סיכונים להימנע מדיון בשאלות עקרוניות על אודות בריאות קהילתית ואתיקה סביבתית.

מבוא

מאמר זה עוסק בוויכוח על הפלרת מים בישראל, מנקודת מבט מערכתית וסביבתית. הרקע למאמר זה הם שינויים חסרי תקדים שהתרחשו בתחום מדיניות הבריאות בישראל. שרת הבריאות הקודמת, יעל גרמן, ביטלה בשנת 2014 את החובה להפליר מי שתייה בישובים שבהם יש יותר מ-5,000 תושבים, לאחר יותר מעשור בו הפלרת מים חויבה בחוק. שר הבריאות החדש, יעקב ליצמן, ביקש וקיבל מוועדת הפנים ואיכות הסביבה של הכנסת (ב-16.3.16) היתר להחזיר את הפלרת המים. התקנות הרלוונטיות טרם נכנסו לתוקף, והוגש בג"צ נגד החלטה זו, על-ידי ח"כ יעל גרמן וח"כ יעל כהן-פארן, שהדיון בו נקבע ליוני 2017.1 שינויי מדיניות קיצוניים כאלה הם כמעט חסרי תקדים במדיניות הציבורית בכלל, ובנושאי בריאות קהילתית בפרט.

מדינות שונות (כולל רוב תושבי ארה"ב, אבל לא אירופה2), מוסיפות פלואוריד למים, בטענה שהוא תורם לבריאות השיניים. פרקטיקה זו, שלעניות דעתי סותרת במפורש את האתיקה הרפואית,3 לוקה בשני ליקויים קשים: היא עלולה לפגוע במערכת הסביבה, והיא עלולה לפגוע במערכת הגוף. אני רואה את השימוש בהפלרת מים כביטוי בולט של חוסר יכולת לחשוב באופן מערכתי והוליסטי, המוביל לסתירות ולכשלים בסיסיים של היגיון מדעי ולפגיעה קשה בבריאות הקהילתית. במאמר קצר זה, אנסה לתאר את הכשלים והסתירות, וזאת בהסתמך, בעיקר, על דבריהם של תומכי הפלרת המים עצמם.

המחלוקת המוכחשת

בתור מחלוקת מדעית, הוויכוח על אודות הפלרת מים משונה מאוד, במובן זה שהוא מוכחש בפומבי, גם בארץ וגם בחו"ל. 4 שיח הרופאים שואף ליצור תמונה לפיה אין באמת מחלוקת בעניין,5 מכיוון שמתנגדי ההפלרה לכאורה לא מבינים את מדע ההפלרה, וממחזרים טיעונים פופוליסטיים ושגויים, בעוד המומחים הרופאים שולטים היטב בחומר, ומחקריהם מוכיחים לכאורה שהפלרת מים היא הטיפול המיטבי, הזול והבטוח לשיפור מצב עששת השיניים באוכלוסייה.

ביטויים להכחשת המחלוקת מופיעים בתשובה המקדמית שנתן משרד הבריאות לבג"צ שהוגש בנושא, לפיה "בהתאם להלכה פסוקה של בית משפט נכבד זה, בית המשפט לא יתערב בהחלטה המבוססת על הערכות מומחים אשר התקבלה בהליך יסודי וממצה".6 בהמשך התשובה מדגיש משרד הבריאות כי כל המומחים מאוחדים בדעתם שהפלרת המים היא הליך ראוי ובטוח, שיש עליו הסכמה מקצועית רחבה. לפי מדען ממכון ויצמן, הכותב בלוג בנושאי מדע:

הפלרת מים מומלצת למעשה על-ידי כל ארגוני המומחים בארץ ובעולם ואין מחלוקת מבחינה מדעית ורפואית כי זו שיטה בטוחה, יעילה וזולה למניעת עששת.7 רשימה חלקית ביותר של ארגונים התומכים בהפלרה כוללת את ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל, איגוד רופאי הילדים בישראל, משרד הבריאות, האגודה האמריקאית לרפואת שיניים (ADA), האגודה האוסטרלית לרפואת שיניים (ADA), בריאות הציבור אנגליה (PHE), ארגון הבריאות העולמי (WHO), המרכז האמריקאי לבקרת מחלות ומניעתן (ה-CDC) – שאף דירג את ההפלרה בין עשר ההמצאות החשובות ביותר בתחום בריאות הציבור במאה העשרים – ועוד רבים אחרים.8

והכותב מוסיף:

אין מחלוקת מדעית או רפואית אמיתית לגבי הסיכונים שבמינונים תקינים של פלואוריד והשפעתם המיטיבה. המתנגדים יוצרים מחלוקת מדומה, כשאין באמת מחלוקת. ככל הנראה לא תתייעצו עם המוסכניקית שלכם לגבי רפואה ולא תתייעצו עם הרופאה שלכם לגבי תקלות ברכב. גם לא תבקשו ייעוץ בנוגע לניתוח לב פתוח או רמות כולסטרול ממנתח פלסטי או ממהנדס שבונה מסתמים. העובדה כי אדם מומחה בתחום אחד לא הופכת אותו למומחה בתחומים אחרים. רובם המוחלט של המומחים המתנגדים להפלרה הם מומחים בתחומים שאינם רלוונטיים לנושא, כגון פוליטיקאים, מהנדסי מים או חוקרים בפילוסופיה ובחשיבה סביבתית. לעומת זאת, רובם המוחץ של המומחים בנושא (רופאי הילדים, רופאי השיניים, רופאי בריאות הציבור ועוד) תומכים בהפלרה כשיטה יעילה ובטוחה למניעת עששת.

הבנתי. רק רופאים יכולים לראות את בגדי המלך החדשים. במאמר זה, אנסה להראות שהפלרת המים, עליה לכאורה אין מחלוקת בקרב רופאים (המומחים הבלעדיים לכאורה לנושא), אינה עומדת במבחן ההיגיון (לוגיקה), וגם לא במבחנים בסיסיים של קיימות סביבתית, שהם תחומי המומחיות שלי.

כאמור, בניגוד לדעת הכותב, מחלוקת מדעית אכן קיימת,9 כשמסקנות של סקירות מדעיות מאשרות את טענות מתנגדי ההפלרה.10 במאמר קצר זה לא נוכל לעקוב אחר מכלול הנימוקים בעד ונגד, לכן אתמקד בדברי תומכי ההפלרה, במאמרים ובדוחות שלהם, ואנסה להראות שהם רצופי סתירות ושגיאות היגיון בסיסיות. אולם, ראשית חייבים לשאול "כיצד ייתכן שמתגלעת מחלוקת חריפה בנוגע לפרקטיקה של בריאות קהילתית?", ו"כיצד ייתכן שהמחלוקת עצמה מוכחשת?"

תמונות עולם מדעיות שונות

התשובה לשאלות אלה היא שתומכי ההפלרה ומתנגדיה מבוצרים בתמונות עולם מדעיות שונות. בניגוד לרטוריקה של משרד הבריאות, אין מדע חד-משמעי בעד ההפלרה, אלא יש תמונת עולם מדעית מסוימת שחיה בשלום עם ההפלרה, לעומת תמונת עולם מדעית אחרת שמזדעזעת מעצם הרעיון ורואה בו עיוות מוחלט של המושגים 'מדע' ו'בריאות'. ההבדל בין תמונות עולם אלה קשור לתפקיד של חשיבה מערכתית-הוליסטית במדע.

הוליזם אינו מילה גסה. עצם הרעיון שצריך להתנצל על אימוץ מפורש של גישה הוליסטית כבר חושף הטיה לכאורה בתמונת העולם המדעית-אקדמית של חלק מהמדענים. אדגיש ש"הוליזם" אינה מילה נרדפת למיסטיקה, אלא גישה מתודולוגית לחקר המציאות שמחפשת הסברים לתופעות ולשאלות באמצעות, בין השאר, חשיבה מערכתית, חקירת יחסים, השפעות גומלין ותלות הדדית. האקולוגיה כמדע, וכן החידושים בפיזיקה של המאה ה-20 (מכניקת הקוונטים, תורת היחסות), מבוססים על נקודת מוצא מתודולוגית זו. לעניין הפלרת המים, קיימים שני הקשרים מערכתיים רלוונטיים: (1) הגוף ו-(2) הסביבה.

חשיבה מערכתית היא כזו שבה העולם נתפס כרשת של יחסים שאין להפרידם (network of inseparable relationships). אז נחשפת חוקיות אחרת: של רשתות, תלות הדדית ודפוסים של ארגון.11 מערכות כאלה נמצאות בכל מקום, החל ברמה התת-אטומית, דרך מבנה הכוכבים והגלקסיות, וכלה באופן שבו יש להבין יצורים חיים ואת היחסים ביניהם.12 רעיונות אלה קשורים לתיאוריית המורכבות13 (complexity theory) בפיזיקה, שרעיונות כמו כאוס, פרקטלים ודינמיקות לא ליניאריות14 מהוות חלק ממנה. לפי תפיסה זו, מערכות אקולוגיות הן רשתות של מזון, בעבור אורגניזמים, שהם עצמם רשתות של רקמות ושל תאים, שהם עצמם רשתות של מולקולות: רשתות הן דפוסים המאפיינים כל מה שחי (ומערכות חברתיות הן רשתות תקשורת). דגשים אלה מהווים שינוי בהנחות היסוד של המדע, ובאופי ההסבר המדעי, מעיסוק בדברים ובכמויות לעיסוק בדפוסים, יחסים, איכויות ובתהליכים.

כדי לחדד פרספקטיבה מתודולוגית זו אבחן את הפלרת המים מנקודת המבט של "קיימות" סביבתית, שהקשר שלה להפלרת מים יובהר להלן.

הפלרת המים מנקודת מבט סביבתית

"קיימות" (sustainability) הוא מושג שאמור לתאר מדיניות סביבתית ראויה. מדובר במושג העוסק בחוסן המערכת האקולוגית, וביכולת שלה להתקיים לאורך זמן ולשגשג. בשוודיה ניסו בזמנו לנסח כללים לקיימות, הידועים בכינוי "הצעד הטבעי" (TNS). גישה זו מושתתת על ארבעה עקרונות המתבססים על מניעת פגיעה סיסטמתית במערכות אקולוגיות. עקרונות אלה קובעים כי: (1) ריכוז החומרים שמקורם בקרום כדור הארץ אינו גדל באופן שיטתי בביוספרה; (2) ריכוז החומרים מעשה ידי אדם אינו גדל באופן שיטתי בביוספרה; (3) לא מתרחשת הידרדרות שיטתית של הטבע באמצעים פיזיים (פגיעה ביערות, הרס בתי גידול, דיג יתר, וכדומה); (4) היכולת של בני-אדם לענות על צורכיהם אינה פוחתת באופן מערכתי.15

לפי ה-TNS, כל פרקטיקה שאיננה פועלת על-פי עקרונות אלו חושפת את בני-האדם ואת העולם הטבעי לסיכונים ודאיים, שעלולים להיות הרסניים.

הפלרת מים מהווה הפרה בוטה של העיקרון הראשון של ה-TNS: מניעת הצטברות בביוספרה של חומרים שמקורם בקרום כדור הארץ. החומצה הפלואורוסיליצית (H2SiF6), המשמשת להפלרת מים, היא תוצר לוואי (פסולת תעשייתית) של תעשיית כריית הפוספטים. חומצה זו מכילה שאריות של חומרים אחרים מהמחצב: מתכות כבדות ושאר חומרים מסרטנים שנקשרו במחקרים גם לפגיעות נוירולוגיות, ובהם: כספית, אלומיניום, ארסן, קדמיום ועוד, אשר לגביהם אין מינון "בטוח" לחשיפה.16 הפלואוריד עצמו הוא אחד החומרים החריפים, הרעילים והמסוכנים בטבע. הוא גם רעלן עצבי (נוירו-טוקסין). בשל רעילותו, הוא היה אחד החומרים הראשונים שעברו הסדרה כחומר מסוכן (חמ"ס).

מנקודת מבט מערכתית, מה המשמעות של הוספת פלואוריד למים? רק כ-3% ממי המגזר הביתי משמשים לשתייה או לבישול. רוב המים (97%) משמשים להדחת אסלות, רחצה וכדומה. מים אלה מטופלים אחר-כך במכוני טיהור שפכים, שאינם מסננים את הפלואוריד, ומשם מגיעים אל החקלאות, אל הקרקע ואל מי התהום. פירוש הדבר: הצטברות של חומרים רעילים ומסוכנים בסביבה הטבעית ובמערכת ייצור המזון, בניגוד מפורש גם לעקרון הרביעי של ה-TNS.17

מכיוון שישראל מובילה בעולם בהיקף השימוש במי-קולחין בחקלאות, משמעות הפלרת המים היא ניסוי בקנה מידה עצום, שתוצאותיו עלולות להיות הצטברות הרת אסון של 6,000 טונות פלואוריד בשנה (!) בחקלאות/במזון, וכן הרעלת הקרקע ופגיעה בפוריותה, והצטברות רעלים במי התהום של מדינת ישראל.

יש להדגיש, אין מחקרים מחו"ל שיכולים להפריך חששות אלה, מכיוון שישראל מובילה עולמית במִחזור מים. כמו כן, מעט המחקרים שנעשו בזמנו בישראל מצביעים על אפשרות של ספיחת והצטברות פלואורידים בקרקע ובצמחים, במיוחד בעלים.18 במילים אחרות, התערבות מיותרת וללא כל הצדקה במערכת האקולוגית, משיקולים של בריאות שיניים המהווה ציון נכשל בחשיבה מערכתית.

זאת ועוד, כחומר ריאקטיבי במיוחד, הפלואוריד עלול לגרום במעברו בצנרת הציבורית והביתית לקורוזיה, ולספיחת חומרים מסוכנים, למשל עופרת. סיכון זה גבוה במיוחד במקומות בהם הצנרת ישנה, וכידוע, יש עשרות אלפי מבנים כאלה בישראל. לאחרונה התברר שבמי השתייה בישראל התגלתה במקרים רבים עופרת, שמקורה לא ברור.19 עיקרון ההיזהרות (להלן) אמור היה למנוע שימוש בחומר שעלול לפגוע בצנרת, ולגרום לזיהומים משניים מסוכנים.

העובדה שהרופאים מקדמי ההפלרה לא מוטרדים כלל מהעובדה שהפלרת המים תגרום לפליטת אלפי טונות בשנה של חומר מסוכן למי ההשקיה של מדינת ישראל מעוררת השתאות. זו אותה התעלמות שמובילה לאי-טיפול באיום של הצטברות שאריות תרופות מסוכנות ורעילות במי השתייה של תושבי המדינה (כולל נוגדי דיכאון, הורמונים, סטטינים, תרופות אנטי-סרטניות, ועוד), בשל העובדה שהחומרים הפעילים בתרופות נפלטים מהגוף בשתן, מוזרמים לביוב הזורם למכוני טיהור שפכים (שאינם מסננים תרופות), ומשם לחקלאות ולמי התהום בישראל.20 זו אינדיקציה לאי-הבנה מהותית של הקשר שבין בריאות וסביבה. הביו-אתיקן פיטר וויטהאוס21 כינה במונחים ספק קליניים את ה"עיוורון" של הממסד הרפואי לסביבה כ-"סינדרום הניתוק האקו-מדיקלי".22 דוגמה בולטת נוספת לעניין זה היא סירוב משרד הבריאות לאשר מערכות למִחזור מים אפורים, אף שהן מקובלות בחו"ל, בשל החשש מפתוגנים, וזאת בהסתמך על "עיקרון הזהירות המונעת" (ראו דיון להלן).23

תרופה או נוטריאנט?

הפלואוריד מתואר כמונע עששת. בכך הוא מהווה מעין תרופה, אך תרופות כפופות לכללים ביו-אתיים מחמירים: אסור לתת אותן בכפייה, חייבת להיות הסכמה מדעת של מטופל לטיפול, עיקרון שאי-אפשר ליישם במקרה של הפלרת מים. לכן, ההתייחסות לפלואוריד היא כאל מעין נוטריאנט, חומר שהגוף צריך במינון נכון, קצת כמו תוסף מזון.

המשפט הראשון בתקציר דו"ח SCHER האירופאי מ-2010 ,24 העוסק בסיכוני הפלואוריד והפלרת מים, קובע: "פלואוריד אינו יסוד חיוני לגדילה ולהתפתחות האדם, ולרוב האורגניזמים בסביבה".25 אין אף יצור חי שניזון מפלואוריד או משתמש בפלואוריד בתהליכי חיים. במילים אחרות: הפלואוריד איננו נוטריאנט.

נוטריאנטים הם יסודות ותרכובות כימיים החיוניים לחיים ולגדילה של יצורים חיים, המשמשים לבניין הגוף ולאספקת אנרגיה. אצל בעלי חיים (להבדיל מצמחים) מקורם כמעט תמיד אורגני. בהיעדרו של נוטריאנט ייפתח הגוף מחלות חסר. דוגמה ידועה למחלת חסר היא הצפדינה, מחלה שמקורה במחסור בוויטמין C. אין מחלות חסר בשל היעדר פלואוריד בגוף. הפלואוריד הוא יסוד נפוץ בטבע, אולם הוא כמעט ואינו מופיע במערכות אורגניות, אצל בני-אדם או בקרב בעלי חיים, ולא במקרה: אין שום תהליך ביוכימי בגוף שדורש נוכחות של פלואוריד.

נוטריאנטים אמורים להיכנס לגוף באמצעות מערכת העיכול. בפתח מערכת העיכול יש מנגנון סינון המכונה "טעם": נוטריאנטים אמורים להיות טעימים לנו. אם מישהו ינסה לטעום טיפה של פלואוריד, הוא יקבל כוויה קשה, חור בלשון, וסביר להניח שגם חור בעצם הלסת, וסימני הרעלה מתמשכים במערכות אחרות של הגוף.

זאת ועוד, כאמור, הפלואוריד אינו נדרש לשום פעולה ברמת התא האנושי; למעשה הפלואוריד רעיל לכל תא אנושי בנפרד (ועל כך אין מחלוקת!). התא האנושי הוא הולון (holon); הוא מערכת שלמה שכוללת תתי-מערכות (האברונים וכו') שהם עצמם מערכות של מולקולות וכו', והוא גם תת-מערכת בגוף האנושי (שהוא עצמו תת-מערכת במערכת האקולוגית של החיים על-פני האדמה): מערכת מורכבת של מערכות בתוך מערכות (nested hierarchies), שאף חלק ממנה אינו זקוק לפלואוריד. מדוע להניח שחבילת הגוף האנושי – כשלושה טריליון תאים אנושיים עטופים בעור – צריכה להיחשף למשהו שאף תא אנושי לא אמור להיחשף אליו בנפרד?

*

צריך להדגיש, ישנה התייחסות דואלית של אנשי משרד הבריאות לשאלה האם הפלואוריד הוא תרופה או לא, מעין ניסיון "לרקוד על שתי החתונות". מצד אחד, הפלואוריד מתואר כמונע עששת, ובכך הוא ממוסגר כ"תרופה". לצורך מסגור זה, העששת עצמה מוצגת כ"מחלה", למשל באתר של משרד הבריאות עצמו:

מחלת העששת היא מחלה זיהומית שגורמת להרס הרקמות הקשות של השן ולרקב של הרקמות הרכות שלה. העששת היא מחלה שכיחה ביותר (יותר מ-90% מאוכלוסיית העולם לוקים בה), וזאת למרות שהיא ניתנת למניעה כמעט מוחלטת, בשלב ההתחלתי שלה.26

מצד שני, מכיוון שתרופות כפופות לכללים ביו-אתיים וקליניים מחמירים (אי-אפשר לתת תרופה ללא הסכמה מודעת של מטופל; וכאשר נותנים תרופה, חייבת להיות התייחסות למינון), מומחי משרד הבריאות החלו בשלב מסוים להכחיש שהפלואוריד הוא תרופה. כך למשל, נציג ארגון רופאי בריאות הציבור טען בישיבת ועדת הכנסת מ-16 במרס 2016, שההתייחסות לפלואוריד כאל תרופה אינה נכונה.

פוגע בחיידקים אבל לא בבני-אדם?

אחד ההסברים ליעילות לכאורה של הפלואוריד היא שהפלואוריד פוגע בחיידקים בפה: "הפלואוריד מדכא את פעולת החיידקים בפה בכך שהוא מפריע להם ביצירת האנרגיה".27 כלומר, באופן לא מפתיע, הפלואוריד רעיל לחיידקים. אבל כיצד משפיע הפלואוריד על תהליכי יצירת האנרגיה בתאי אדם רגילים? על איברי הגוף השונים? פגיעה זו מתקיימת לבטח גם ביחס למערכות הגוף שלנו. אין ככל הידוע לי שום תיאוריה המבססת את הטענה שבני-אדם חסינים לפגיעות מפלואוריד בהשוואה לחיידקים.

כשגוף חי נחשף לפלואוריד, הוא מנסה להוציאו מחוץ לגוף, באמצעות מערכות סילוק הרעלים שבו. ביחס לפלואוריד הגוף עושה זאת בהצלחה חלקית בלבד, בערך של 50%. עובדה זו מטילה עומס מיותר על מערכות סילוק הרעלים בגוף, ומותירה בו רעלים אותם לא הצליח לסלק המצטברים במיוחד בעצמות ומשנים את הרכבן. למיטב ידיעתי, אין תיאוריה שמסבירה מדוע לכאורה אין בעיה בעומס יתר על מערכות סילוק הרעלים בגוף, או בהצטברות פלואורידים בעצמות.

כיצד הפלואוריד אמור לעבוד?

לפי תגובת משרד הבריאות לבג"צ, "הפלואוריד מעכב את תהליך הדה-מינרליזציה28 של השן כאשר הוא נמצא בסביבתה"29; לפי המועצה המדעית של ההסתדרות לרפואת שיניים (2010), "הפלואוריד עשוי למנוע או לעכב את מחלת העששת באמצעות כמה מנגנוני פעולה"30 שהעיקרי בהם הוא: "הורדת רמת המסיסות של גביש ההידרוקסיאפטיט על ידי הפיכתו לפלואוראפטיט".31 כיצד בדיוק?

מינרל השן עשוי מחומר הנקרא הידרוקסיאפטיט שלמעשה הוא החומר הקשה בגוף, אולם גם הוא נפגע על ידי הפרשת חומצה מהחיידקים הקיימים בפה, כך למעשה נוצר חור בשן – עששת. הפלואוריד גורם ליצירה של מינרל שנקרא פלואורואפטיט שהוא עמיד יותר מהמינרל הרגיל ובכך מגן על השן.32

במילים אחרות, גם לפי התיאוריה התומכת בהפלרה, מדובר בחיקוי של חומר השן המקורי, ולא בנוטריאנט החיוני לתרכובת המקורית של השן. רופאי השיניים מצאו דרך לשפר לכאורה את האבולוציה, באמצעות שינוי הרכב השן בתואנה שהדבר מועיל בטיפול בעששת. לדעתם, אמייל השן המקורי לא יכול לעמוד באתגרים המודרניים של מזון עתיר סוכר, אז במקום לשנות את התזונה משנים את הרכב השיניים.

אני רואה בעובדה זו סתירה מפורשת של הטענה שהפלואוריד מוסיף לבריאות הציבור. אם בעצם פעילותו הוא משנה את הרכב הגוף, הרי שאין בו כדי לתרום לבריאות הגוף. לכל היותר, אפשר להחזיק בדעה (המשונה) שלמען הבריאות צריך לשנות את הרכב הגוף והחומרים המרכיבים אותו, ולכן גם את אלה שמזינים אותו. למיטב ידיעתי, טענה משונה כזו (שבשביל בריאות טוב לשנות את המבנה הביו-כימי של איבר בגוף) לא מופיעה ברפואה בשום הקשר אחר.

מותר או אסור לבלוע?

על שפופרות משחות השיניים המכילות פלואורידים מופיעה תמיד אזהרה מפני בליעתם בטעות. במקרה של בליעה, על-ידי ילד למשל, נדרשים ההורים לדווח לרופא המשפחה או לרופא שיניים. אם אסור לבלוע פלואורידים במשחה, מדוע בטוח לחלוטין לבלוע אותם במים? אגב, כמות הפלואורידים במשחת שיניים, בצחצוח יחיד, דומה לכמותם בכוס מים.

פעולה טופולוגית או סיסטמית?

שאלת הבליעה קשורה לשאלה בסיסית אחרת: כיצד אמור הפלואוריד לפעול? את הפלואוריד ממליצים תומכיו לצרוך בשתי צורות עיקריות: הפלרת מים, ושימוש במשחות שיניים המכילות פלואוריד. כלומר, בבליעה (השפעה סיסטמית, באמצעות מערכת הגוף), או בשימוש על-פני שטח השן באמצעות משחת שיניים (השפעה טופולוגית).

אולם, לפי המועצה המדעית של ההסתדרות לרפואת שיניים, מתברר שכבר בשנות ה–70 וה–80 החלו להטיל ספק ביעילות ההפלרה הסיסטמית. משנת 1987 נרשמה ירידה בעששת בערים שנבדקו בגרמניה למרות שהמים בהן לא הופלרו, וכך "להפסקת ההפלרה של מי השתייה אין בהכרח אפקט שלילי על מניעת עששת"; "…עדויות רבות שהצטברו מעלות כי פלואוריד טופיקלי ממלא תפקיד מרכזי במניעת עששת, וכי האפקט האנטי עששתי של פלואוריד סיסטמי הוא ככל הנראה קטן".

למרות דברים אלה, מסקנת מחברי הדוח היא ש"חשיפה תדירה לכמויות יומיות קטנות של פלואוריד תהווה דרך טובה ויעילה להפחתת הסיכון לעששת בכל קבוצות הגיל. מומלץ, אפוא, לציבור לשתות מים עם ריכוז מיטבי של פלואוריד ולצחצח שיניהם פעמיים ביום במשחה עם פלואוריד."33 בכנות, אינני מבין כיצד נובעת מסקנה זו מדיון באותו העמוד שמראה שאין תועלת מצריכה סיסטמית (בליעה) של פלואורידים.

זאת ועוד, עצם ההשערה שבערים בגרמניה ירדה העששת עקב שימוש בפלואוריד במשחות השיניים מהווה כשל לוגי הנקרא "הנחת המבוקש", סוג של טיעון מעגלי (circulus in probando). השאלה אמורה הייתה להיות "האם פלואוריד מהווה את הפקטור העיקרי לתחלואה או לאי-תחלואה בעששת?" ייתכן שצריכת הסוכר והפחמימות הריקות ירדה באירופה באותה תקופה ואולי עצם הצחצוח של השיניים יוצר את ההבדל, ולא משחות השיניים.34

פלואורוזיס

כשהפלואוריד מצטבר בגוף, הוא גורם למחלת חשיפה (הרעלה) המכונה פלואורוזיס.

פלואורוזיס הוא מונח שהחליף ביטוי קודם, "שיניים מנומרות" (motteled enamel), תופעה המתוארת כ"פגם אסתטי שהתבטא בכתמים בצבע לבן דמוי גיר עד לצבע חום". לפי קרסנטי ואחרים (2003),35 "כבר במחקרים הראשונים נמצא כי קיים קשר הפוך בין פלואורוזיס לבין עששת באזורים שנצפתה בהם תופעת הפלואורוזיס היה שיעור נמוך של תחלואה מעששת". כלומר, נמצא יחס ישר בין הימצאות פלואוריד במים לבין פלואורוזיס, ויחס הפוך לכאורה בין פלואורוזיס לבין עששת.

כאן החל החיפוש אחר רמה "מיטבית" של הוספת פלואורידים למים, שמטרתה לצמצם הפלואורוזיס (התופעה השלילית) ועדיין לשמור על ההפחתה לכאורה בעששת (התופעה החיובית לכאורה).

יש ויכוח גדול (שמוכחש בידי תומכי ההפלרה) על אודות השאלה האם יש באמת שיפור משמעותי בתחלואה מעששת כתוצאה מהפלרת מים, אבל כאן אני רוצה להתמקד בפלואורוזיס. בקרב תומכי ההפלרה מחלת הפלואורוזיס מתוארת כתופעה אסתטית בלבד.36 זו דרך מוזרה להתייחס להשפעות שליליות של רעלן מוכר מאוד, המוגדר כחומר מסוכן על-ידי המשרד להגנת הסביבה.

פלואורוזיס היא המחלה היחידה שנקראת על שם חומר רעיל הגורם לה. ברמות גבוהות, הפלואוריד גורם לנזקים קשים:

כאשר נבלעת מנה גדולה של פלואוריד בבת אחת, תתרחש שורה של אירועים חריפים. הסימנים כוללים בחילה, הקאה, התכווצויות, ריור יתר ובהמשך חולשה כללית, שיתוק של שרירי הבליעה, ספאזם ועוויתות בגפיים, היחלשות הדופק, ירידת לחץ הדם, דיכוי נשימתי, הפרעות בקצב הלב, תרדמת ומוות בתוך שעות מספר. מנה של 5 מ"ג לק"ג גורמת לסימנים טוקסיים ואף למוות, ועל כן נדרשת התערבות רפואית מידית. אם יש חשד לבליעה של כמות כזו יש לפעול במהירות, עקב אופייה המידי של ההרעלה.37

במצבים "קלים" יותר, הרעלת פלואורוזיס מתבטאת בפגיעה במבנה השיניים, בעצמות ובמערכת השלד.38 בעיות בריאות קשות נוספות המיוחסות לחשיפה לא-אקוטית לפלואוריד כוללות סרטן, פגיעה עצבית, נזק לכליות, פגיעה בבלוטת התריס (ולכן גם סיכון לסוכרת), כאבי ראש קשים דמויי מיגרנה, הפרעות קשב וריכוז, גרימת מוות לעוברים ויצירת פגמים מולדים, עיכוב בפעילות של אנזימים חיוניים, הגברת חשיפה לארסן ולעופרת, ועוד39, כולל ירידה במנת משכל אצל ילדים וליקויים בהתפתחות.40 חלק מהבעיה היא שילוב סינרגטי של חשיפה לפלואורידים עם חשיפות לסיכוני בריאות אחרים. במילים אחרות: רעלן מסוכן.

תשובת תומכי ההפלרה ומשרד הבריאות להשגות אלה היא שבמינון "המומלץ" או "האופטימלי" אין כל סיכון.

אפקט ההילה

ההכחשה הנמרצת והתמוהה של סיכוני הפלואורוזיס נועדה למנוע דיון בשאלות כיצד הפלואורוזיס נוצר, ומהי הכמות המקסימלית או האופטימלית (אם יש כזאת של הצטברות פלואורידים בטוחה לכאורה בגוף. אילו היה מתקיים דיון בשאלות אלה, היה מתברר שלתומכי ההפלרה אין תשובות עליהן. לכן משרד הבריאות מסתפק בחזרה על המנטרה הלא משכנעת לפיה אין כל סיכון במינון המומלץ/האופטימלי.

לטענתי, אי-אפשר להוכיח טענה זו לפיה המינון בטוח לחלוטין, ולכן זו קלות דעת להתעקש על כך שאין סכנה במינון X. כך למשל, מתברר ששתיית תה שחור, רגיל, כבר מעלה את החשיפה לפלואורידים41 מעבר ל"כמות המומלצת" לפי משרד הבריאות. ומה לגבי בני-אדם ששותים הרבה תה על בסיס של מים מופלרים?

אחד העקרונות המקובלים במחקר של סיכונים סביבתיים הוא שחשיפה נמוכה לאורך זמן (למזהם, לרעש או לקרינה) עלולה להיות מסוכנת לא פחות מחשיפה גבוהה בזמן קצר. טענת "המינון האופטימלי" מתעלמת מעיקרון זה.

כמו כן, ביחס לכל חומר טוקסי (רעיל) מתקיימת עקומת פעמון באוכלוסייה, כשבקצה אחד נמצאים המעטים החסינים במיוחד, ובקצה השני נמצאים הרגישים במיוחד, כשרוב האוכלוסייה נמצאת במרכז הפעמון. אין בעמדת תומכי ההפלרה כל התייחסות לאפשרות לפיה קיימת אוכלוסייה פוטנציאלית של אלה הרגישים במיוחד לפלואורידים (חולי כליות, תינוקות ופעוטות, אנשים ששותים הרבה, וכדומה).

זאת ועוד, הפלרת מי שתייה גוררת חשיפות משנה סביבתיות לפלואוריד, אותן משרד הבריאות מכנה "אפקט ההילה":

"אפקט ההילה" הוא ההשפעה של הפלרת מים על תושבי יישובים שמי השתייה שלהם אינם מופלרים. תושבי אזורים אלה אשר צורכים מוצרים שיוצרו באזורים מופלרים (כגון: חלב, ירקות, פירות, משקאות מבוקבקים, בשר, דברי מאפה), נחשפים להשפעה החיונית של פלואוריד אף-על-פי שהמים המסופקים להם אינם מופלרים.42

במילים אחרות, משרד הבריאות מתאר בחיוב תמוה את התופעה של הצטברות פלואורידים בסביבה, שגוררת גידול בחשיפות משניות, ולכן לאי-שליטה במינונים של החשיפה לפלואורידים. כישלון מוחלט בחשיבה מערכתית; היינו, ניגוד מוחלט לעקרונות ה-TNS.

"אפקט ההילה" גורם גם לכך שיהיה מאוד קשה לאתר בעיות בריאות הקשורות לפלואוריד. כך למשל, ב-2014 פורסם מחקר לפיו בין השנים 2003 ל-2010 חלה עלייה של 40% בשיעור הסובלים בישראל מבעיות בתפקוד בלוטת התריס. הסיבה לעלייה זו יוחסה על-ידי החוקרים למחסור ביוד, שעלול להוביל לתת-פעילות של בלוטת התריס. מכיוון שפלואורידים גורמים להפרשה מוגברת של יוד בשתן, בבלוג ישראלי ידוע הופיעה השערה לפיה הפלרת המים שהונהגה בישראל בתקופה זו היא שגרמה לעלייה בבעיות בתפקוד בלוטת התריס.43 כרגע, זוהי השערה בלבד, וייתכן שהיא שגויה, אולם בשל אפקט ההילה יהיה קשה להשוות בין אזורים מופלרים לאזורים לא מופלרים. כלומר, אחד הנזקים של חשיפות סביבתיות נרחבות היא הפגיעה באפשרות המדע לעקוב אחר גורמי סיכון.

זאת ועוד, מאחר והשימוש במשחות שיניים מופלרות רווח, יהיה קשה עוד יותר לבדוק השפעות שליליות אפשריות של פלואורידים, מכיוון שקשה יהיה למצוא אוכלוסייה בת-השוואה ללא חשיפה לפלואורידים. האפידמיולוגיה תתקשה להתמודד עם זירה כל-כך נגועה בחשיפות לפלואורידים.

"המינון האופטימלי"

תומכי ההפלרה נאחזים בטענה שהם שולטים במינונים כדי לערער על טענות המתנגדים, למשל במאמר שצוטט לעיל (טענות מתנגדי ההפלרה מודגשות במקור):

מחקרים הראו שפלואוריד פוגע בעצמות. אין סכנה לכך בריכוז המומלץ (ואף בריכוזים הגבוהים ממנו)… רק חשיפה ממושכת לריכוזי פלואוריד הגבוהים פי כמה מהמומלץ עלולה לגרום לפלואורוזיס של העצם, שבמצב מתקדם עלולה לגרום לכאב ולפגיעות בפרקים.

מחקרים הראו שפלואוריד גורם לירידה ב-IQ. לא בריכוז המומלץ. המחקרים הראו בפועל שריכוז פלואוריד כמו זה שנהוג בהפלרה מלאכותית בארץ הוא בטוח, בעוד שריכוז גבוה מכך פי כמה – אינו בטוח.44

הכותב לא חש כלל בסתירה המפורשת שטמונה בדבריו. אם ההפלרה אמורה להיות בטוחה, "במינון אופטימלי" אבל בעיקרון אי-אפשר לשלוט במינון ברמת האדם הבודד, לא יכול להיות שההפלרה בטוחה, ולא יכול להיות "מינון אופטימלי".

אנשים שותים כמויות שונות של מים, חשופים למקורות שונים נוספים של פלואוריד (תה שחור, וכו'), מתקלחים במים מופלרים במשך פרקי זמן שונים ובתכיפות שונה, ועוד. בעיקרון אי-אפשר לשלוט במינונים, ולכן בעיקרון הפלרת מים לא יכולה להיות בטוחה.

הטענה שיש מחקרים שמראים את בטיחות ההפלרה משולה לטענה שמספרים כלשהם משכנעים יותר מהיגיון פשוט. באותה המידה שאסרב לקבל מחקרים אמפיריים לפיהם 5=2+2 (לפחות כל עוד הם לא נתמכים בתיאוריה הגיונית מוצקה), כך אני מסרב לקבל טענות של מחקרים לכאורה בדבר בטיחות לכאורה של ההפלרה, כל עוד מחקרים אלה מנסים להכחיש היגיון פשוט.

אקבל מחקרים כאמור אך ורק אם תוצג בפני תיאוריה שמסבירה מדוע "המינון האופטימלי" בטוח, למרות שאי-אפשר לשלוט במינון ברמת הפרט, או מדוע הפלואוריד אינו רעל אלא נוטריאנט, למרות שהוא אינו נדרש בשום תהליך בגוף, וגם ביחס לשיניים הוא יוצר תרכובת אחרת, ולא את התרכובת המקורית.

רעל זה רק עניין של מינון?

מדיניות הבריאות הנוכחית עסוקה בהסדרת "הרמות המותרות" או ה"הבטוחות" של ייצור, שימוש ושחרור של חומרים הידועים או חשודים כרעילים וכמסוכנים, וזאת במקום לאסור את השימוש בהם.

זוהי שיטה המתנהלת לפי "הערכת סיכונים" (risk assessment), מונח מכובס שבאמצעותו מצדיקים המשך החשיפה לסיכונים סביבתיים. ההנחה העומדת בבסיס השיטה (שגם מקדמי ההפלרה מחזיקים בה) היא שהמינון קובע את הרעילות. מקורה ברופא והאלכימאי פאראצלסוס (Paracelsus 15411493), שנחשב לאבי הטוקסיקולוגיה (חקר הרעלים), שקבע שכל חומר הוא רעיל, במינון מסוים; מה שמבדיל בין רעל לתרופה הוא המינון.

פאראצלסוס היה גאון, ונחשב בצדק לאחד ממייסדי הרפואה המודרנית בכך שייחס חשיבות עליונה לגישה ניסויית, על חשבון מסורות רפואיות עתיקות לא מבוססות. בכל זאת, משרד הבריאות מבסס את מדיניות ההפלרה שלו, בראשית המאה ה-21, על טענת פאראצלסוס שכל רעילות תלויה במינון. בכך מכפיף משרד הבריאות את ההיגיון הבריא, שאמור היה להיעזר במיטב המחקר הסביבתי והטוקסיקולוגי העדכני, לעיקרון רפואי מהמאה ה-16, של רופא שמת בגיל 47. אותי זה לא משכנע.

לעניות דעתי, יש חומרים שמוטב להתרחק מהם (למשל: עופרת, פלואוריד, אורניום, דיוקסינים, וכו'), ויש חומרים שצריך להיזהר במינון שלהם (מים, תפוחים, וכדומה). הייתי מצפה ממשרד הבריאות לאמץ היגיון דומה.

במקום זאת, ובעקבות פאראצלסוס, המדיניות הציבורית הנוכחית, הנשענת על התפיסה של "הרעילות תלויה במינון", לא מנסה להגביל את מספר או את תפוצת הרעלנים, אלא מנסה לשלוט במינון באמצעות הגדרת רמות "בטוחות", בהן חשיפה לחומר או לטכנולוגיה (למשל, קרינה) הם "בטוחים" או כרוכים לכאורה בסיכון "לא משמעותי". הרמות הבטוחות נקבעות באמצעות זיהוי הרמה בה מתקיימת הרעלה אקוטית, והגדרת הרמה הבטוחה כאיזושהי חשיפה קטנה בהרבה. הרמה "הבטוחה" מתורגמת ל"תקן"45, עליו אמורות להיות אמונות סוכנויות האכיפה, הרגולציה והבירוקרטיה.

מתודולוגיה זו מניחה מספר הנחות אונטולוגיות בלתי סבירות על אודות המציאות.

(1) ראשית, היא מניחה שמבחינה פרקטית, אין חומרים טובים ורעים (לבני אדם, לסביבה), אלא רק מינונים נכונים או לא נכונים של חומרים שכשלעצמם יכולים להיות בטוחים לשימוש במינון כלשהו, ויהיה נמוך ככל שצריך. לפי משרד הבריאות: "השפעותיו של פלואוריד ככל חומר אחר תלויות במינון. גם למים או לחמצן שהם חומרים חיוניים ובהיעדרם אי-אפשר לקיים חיים, יש השפעות מזיקות במינונים גבוהים".46

בעיניי, גישה זו מונעת את האפשרות להבחין בין דברים שצריך להימנע מהם לבין דברים שטובים לנו. גם תפוחים זה טוב, אבל לאכול יותר מדי תפוחים – לא מומלץ. עובדה זו לא הופכת את התפוחים לשקולים לעופרת, כספית או לפלואוריד. העובדה שייתכן שכל חומר הוא רעיל במידה מסוימת אינה מלמדת שאין להבחין בין חומרים רעילים ללא רעילים, ולוודא חשיפה קטנה ככל האפשר לחומרים הרעילים, השואפת לסף ההימנעות המוחלטת.

(2) כמו כן, חומר מסוים עלול להיות מסוכן לבריאות באופנים רבים מאוד, כמספר מערכות הגוף בהן הוא עלול לפגוע: הוא עלול לגרום להרעלה אקוטית, לסרטן מסוגים שונים, למומים מולדים, לדיכוי המערכת החיסונית, לגירויים בעור, למחלות נשימה, לפגיעה בתפקוד הכליות, לנזקים לכבד, להפרעות נוירולוגיות ועצביות, לפגיעה בפוריות, להפלות מוקדמות, למשקל או גובה נמוך לילוד, להשפעות הורמונליות, לפגיעה בבלוטת התריס, ועוד. מכיוון ש"תקן" מתייחס לרוב רק לחלק מסיכונים אלה, שעשויים להיות אין-סופיים, כל תקן הוא בהגדרה חלקי. לכן, מוטב לצמצם חשיפה לחומרים מסוכנים, ולא לנסות להגדיר את הרמות שבהן לכאורה הם "בטוחים".

(3) לבסוף, גישה זו מניחה שאפשר להתייחס לכל סיכון בנפרד. ש"תקן" של פליטות חומר X עומד בנפרד מ"תקן" של חומר Y, ושלאלה אין כל קשר לחשיפה לחומר Z או לקרינה W. כשקצת חושבים על זה, מבינים שזו גישה בלתי מציאותית: היא מנוגדת לכל מה שאפשר להבין מהמושג 'סינרגיה'.

האתגר של תופעות סינרגטיות

סינרגיה (אִגְבּוּר, מיוונית: synergos "לעבוד יחד") הוא מושג שלרוב מוצג באופן חיובי: פעולה משותפת של שני גורמים או יותר שנותנים יחד תוצאה טובה או אפקטיבית יותר מאשר צירוף פשוט של פעולת כל גורם בנפרד. הביטוי "השלם גדול מסך כל חלקיו" מתאר יפה תופעה זו. בהקשר של זיהומים, אנו עלולים להיתקל בסינרגיה שלילית: מזהמים עלולים להשפיע הדדית עם חומרים אחרים (ו/או עם קרינה וכו') כך שחשיפה לחומר אחד יכולה להגביר מאוד את הרעילות של חומרים אחרים (1+1 שווה 15 ולא 2). בהתחשב בעובדה שמאז מחצית המאה ה-20 נכנסו לשימוש יותר ממאה אלף כימיקלים סינתטיים, שגוף האדם והטבע בכלל מעולם לא התפתחו כדי להתמודד מולם, אין "רגולציה" שתוכל למנוע את הסיכונים. לכן, צריך לעסוק בדיון החשוב יותר, של החיפוש אחר תחליפים לחומרים ולתהליכי הייצור הרעילים, כדי שנוכל לצמצם חשיפות לרעלים.47 זו השיטה שאמורה להצדיק מדעית גם הכנסת פלואוריד למים, חומר מסוכן מאוד שידוע שגרם וגורם לבעיות בריאות קשות המתועדות בספרות הטוקסיקולוגית והסביבתית.48

עיקרון ההיזהרות

החלופה הסביבתית ל"הערכת סיכונים" מכונה "עיקרון ההיזהרות" או "הזהירות המונעת" (the precautionary principle),49 המופיעה בהצהרת ריו מ-1992 ובאמנת מאסטריכט האירופאית. עיקרון ההיזהרות מניח שצריך להחליף את השאלה "האם הכימיקל הרעיל הזה הוא בטוח לשימוש?" בשאלה אחרת לחלוטין: "האם השימוש בכימיקל רעיל זה הוא הכרחי?" וזאת, מכיוון שהקביעה שיש רמות חשיפה לזיהומים שבהן הסיכון הוא לכאורה "קטן", פירושה היתר בפועל להמשיך ולזהם את הטבע, את הסביבה ואת בני-האדם, בחומרים רעילים ומסרטנים.

על פי עיקרון זה, אם פעילות מסוימת מעלה חשש לפגיעה בבריאות או בסביבה, יש לנקוט אמצעי זהירות גם אם יחסי הסיבה והתוצאה טרם הוכחו. כלומר די בהצבעה על אפשרות הפגיעה, כדי למנוע את הפעולה, ללא צורך בהוכחת נזק. מדובר בהכרה במגבלות המדע וההוכחה האמפירית, כשהפעולה נדרשת להקדים את הידע.

עיקרון זה מהווה ניסיון לשנות את דפוסי המחשבה ביחס לסיכונים סביבתיים. העיקרון קובע שלא צריך להוכיח שעלול להיגרם נזק (נניח, מהפלרת מים). להפך, מי שרוצה להפליר מים צריך להיות מסוגל להוכיח מעל ומעבר לכל ספק שחומר רעיל ידוע הוא בכל זאת בלתי מסוכן לחלוטין: "היפוך נטל ההוכחה" (The Principle of Reverse Onus). בטיחות, ולא נזק, אמורים להיות הדבר שאותו יש להוכיח. עיקרון זה מסיט את נטל ההוכחה הדורש להראות שאין סיכון מן הציבור החושש (נניח, מהפלרת מים), לאלה המעוניינים להחדיר טכנולוגיות וחומרים מסוכנים בפוטנציה לסביבה, במיוחד בחומרים שלא גורמים לסימנים קליניים מידיים, אולם עלולים בכל זאת לגרום לסיכוני בטיחות בטווח הארוך, במיוחד בקרב ילדים.50 גישה זו מחייבת גם חיפוש אחר תחליפים רעילים פחות,51 עובדה שהייתה פוסלת פלואורידים לחלוטין, הרי הפלואוריד מוכר היטב למדע כחומר מסוכן, בעוד היעדר מחקרים אמור היה למנוע שחרור כמויות גדולות של פלואוריד לחקלאות, לאדמה ולמי התהום.52

הכחשת סיכונים

לא זו בלבד שבכירי משרד הבריאות אינם מאמצים את עיקרון ההיזהרות בסוגיית הפלרת המים, מדיניותם מבוססת על הכחשת הסיכונים. זו למעשה הנקודה המרכזית ביותר בעמדה שמציגים קובעי המדיניות התומכים בהפלרה. חוקרים כמו Van Asselt and Vos 53 הצביעו על מצבים שבהם קובעי מדיניות אינם מכירים במחלוקות ואינם מעוניינים לחקור ולדרוש מידע שיבהיר אותן, ובמקום זאת בוחרים להתייחס למידע החושף את הסיכונים והבעיות כאל בלתי רלוונטי או מתעלמים ממנו.
במקרה של ההפלרה, הכחשת המחלוקת והסיכונים אף חמורה יותר, שכן קובעי המדיניות לא רק בוחרים להתעלם מהמחקרים ומהמידע המצביעים על סיכונים, אלא גם מתעלמים ממומחים שאינם רופאים (למרות שמדובר בתחום אינטר-דיסציפלינרי, שבו הידע של מומחים שונים כמו טוקסיקולוגים וכימאים רלוונטי אף יותר מהידע של רופאי שיניים). התעלמות זו מאפשרת להם למסגר את העמדה שלהם כ"קונצנזוס" לכאורה בקרב המומחים, ויוצרת הטיה באופן ניהול הדיון.

בעקבות פאראצלסוס, והתפיסה של "הרעילות תלויה במינון", מעדיפים מומחי משרד הבריאות לחפש "מספר קסם", של המינון שיפחית את העששת ושלא יגרום לפלואורוזיס. אין מספר כזה, על-פי המחקרים שלהם עצמם, כפי שצוטטו לעיל.

סיכום

סקירה מהירה של הדיון על אודות הפלרת המים חושפת סתירות והנחות מוסוות בעמדת תומכי ההפלרה. הצדקת הפלרת מים מבוססת על ההנחה שהמחקרים האפידמיולוגיים מוכיחים את יעילותה ואת בטיחותה, ולכן צריך לפרש את העולם כמתאים להנחה זו. לכן, ה"מומחים" מכחישים אפשרות של אי-שליטה במינון (מכיוון שהמחקרים מראים לכאורה שאין בעיה), וגם ממעיטים בערך הנתונים ההפוכים המתגלים במחקריהם שלהם (עלייה בפלואורוזיס, ביחס ישר לחשיפה לפלואוריד).

זאת ועוד, מדע ההפלרה נעדר תיאוריה שמסבירה מהי בריאות השיניים וכיצד היא נוצרת, ולחלופין, מדוע בני אדם מודרניים במדינות מפותחות לוקים בעששת. שאלות אלה נמצאות לכאורה מחוץ לדיון, ולכן עצם העובדה שההפלרה גורמת לשינוי במבנה השן (וככל הנראה גם להצטברות פלואוריד בעצמות ושינוי הרכבן), לא מעוררת שאלה. זאת רפואה מוגבלת מאוד, המתעלמת משאלות בסיסיות בתחום, ומהעובדה שאין לה תשובות לשאלות אלה.

כך למשל, אין כל תיאוריה שמסבירה מהי רמת החשיפה האישית המקסימלית או האופטימלית לפלואוריד, והאם היא משתנה בהתאם לנתוני גיל, מגדר, או מחלות רקע (כליות, וכדומה). אין תיאוריה, אבל הסיכונים מוכחשים. עובדות אלה מעוררות מחשבות נוגות על השאלה מה עוד מומחים שונים אינם יודעים בתחומים שונים, אבל בכל-זאת בטוחים שהם יודעים ומבינים היטב.

שאלות כבדות משקל מתעוררות גם ביחס לרציונליות הקולקטיבית המיוחסת למדע בכלל ולרפואה בפרט. נראה שלעתים ההליך המדעי הקולקטיבי, שאמור היה לעודד ביקורת ופתיחות לוויכוח, מעודד מסיבות שונות גם דוגמטיות וסגירות שתוצאתן הכחשת מחלוקות ושימוש במנגנונים פוליטיים כדי לכפות את תפיסת הטוב של מומחים שונים,54 בניגוד מוחלט לכל אידיאל של חירות אישית וקיבוצית.

זאת ועוד, אם בקרב ארגוני המומחים אין הטלת ספק בדוגמות ישנות, אזי ארגונים אלה לא תורמים לרציונליות הקולקטיבית של הדיון המדעי, והם הופכים לגילדות מקצועיות ותו לא שאפשר להסתמך עליהן באופן מוגבל בלבד. סמכותו של כל ארגון מדעי חייבת לנבוע קודם כול מנכונותו לקחת בחשבון שייתכן שנפלו טעויות בעבר, וחובתו לבקר תיאוריות ישנות, ותמיד להעדיף עליהן את האמת, ככל שהיא מבוססת לא רק על מבחן הראיות האמפיריות אלא גם על מבחני הזהירות המונעת ועל ההיגיון.

היעדר הפקפוק בהפלרת המים, מצד מומחים וארגוני מומחים, מחייב הסבר שנמצא מעבר לדיון במאמר זה. עם זאת, במאמר מוסגר נדמה שהביטוי "דיסוננס קוגניטיבי"55 הולם בהחלט תופעה זו, שבה במפגש בין הדוגמות המקובלות לבין עובדות והיגיון סותרים, בוחרים רבים בדוגמות המקובלות, על-פני דחייתן.

ייתכן שהיווצרות הדיסוננס קשורה למחלוקת בין שתי תפיסות עולם, הרפואית (רדוקציוניסטית), והמערכתית-הוליסטית. לטעמי, כל תפיסה שאינה מערכתית היא שגויה, או לפחות חלקית, ובכך לא מחזיקה את כל האמת כפי שהיא מדמה לעצמה.

זאת ועוד, ה"מומחים" מתבססים אך ורק על נתונים, מידע המוכיח לכאורה את יעילות ובטיחות ההפלרה, ללא עיגון בהבנת הדרך בה פועלת מערכת הגוף, ומתוך ציפייה שבמפגש שבין הנתונים וההיגיון (או התיאוריה), הנתונים גוברים. אני רואה בגישה זו מדע מוגבל ביותר הדוחה הבנה מעמיקה מפני נתונים לכאורה.

הרעיון לפיו אפשר וראוי לטפל בעששת באמצעות הפלרת המים הוא ביטוי בולט וקיצוני לגישה המכניסטית/רדוקציוניסטית לבריאות. לפי גישה זו, האדם הוא מעין מכונה, ואפשר לטפל בכל בעיה בנפרד, מבלי לחשוב על כלל מערכת הגוף. דוגמה רווחת לכך הם טיפולים סימפטומטיים כמו גלולות נגד כאבי ראש או גלולות שינה, הניתנים מתוך דחייה משתמעת של הרעיון לפיו היינו אמורים להעדיף טיפולים טבעיים, לא חודרניים או פולשניים, וכדומה. הוויכוח על הפלרת המים מדגים את המוגבלות העקרונית של גישה זו, ואני תקווה שהוא יוביל בסופו של דבר לאימוץ גישה מאוזנת יותר, הקשובה יותר לשיקולים אקולוגיים ומערכתיים.

זאת ועוד, הפלרת מים היא פרקטיקה מיושנת. היא נולדה לפני העידן הסביבתי, בשנות ה-30 וה-40 של המאה ה-20, באותה תקופה שבה פותחו גם חומרי הדברה חזקים. המהפכה הסביבתית של שנות ה-60 הצביעה על הצורך להעריך מחדש שימוש נרחב ברעלים בשל השפעתם על הסביבה. התברר שהמומחים של תעשיית הכימיה, למשל, לא באמת הבינו את ההשפעות ארוכות הטווח והמערכתיות של חומרי הדברה ושל כימיקלים אחרים על הסביבה ועל הבריאות. התברר שיומרת המדע לשלוט בטבע הובילה לערעור האיזון בטבע, ולפגיעה בבריאות בני-אדם, בעלי חיים ופגעה בחוסנן של מערכות אקולוגיות. הגיע הזמן שגם רופאי השיניים ורופאי בריאות הציבור יאמצו את הפרדיגמה הסביבתית, שמניחה שאיננו יכולים לשלוט בכל התוצאות הבלתי מתוכננות (unintended consequences) של הפלרת המים, ויבינו שמן ההכרח למצוא דרכים אחרות לשפר את בריאות השיניים, כאלה שאינן כרוכות בזיהום סביבתי נרחב, שאת תוצאותיו אנו עלולים לראות רק בטווח הרחוק.



1 גילוי נאות: כותב מאמר זה כתב חוות דעת מומחה לעתירה, בשיתוף עם פרופ' דני רבינוביץ. עתירה בבית דין גבוה לצדק להפסקת ההפלרה 4.7.16.

2 למעט באירלנד, ובהיקפים קטנים בבריטניה.

3 מישורי, ד. 'הפלרת מים, ביו-אתיקה וסביבה'. עלון הביואתיקה 11, יוני 2015

4GesserEdelsburg, A., & ShirRaz, Y. ‘Communicating risk for issues that involveuncertainty bias’: what can the Israeli case of water fluoridation teach us?’
Journal of Risk Research (2016), pp. 122

5 מישורי, ד. 'הפלרת מים: "היגיון בסיסי", הכחשת המחלוקת ועמדת המומחים.' עלון הביו-אתיקה 15 , יולי 2016; חלק ראשון+שני.

6 תשובה מקדמית משרד הבריאות לבג"צ ההפלרה, 10.11.2016, עמ' 2.

7 דגש שלי (ד.מ.).

8 נעם לויתן. 'המלחמה האיומה על ההפלרה'. אתר זווית—סוכנות ידיעות למדע וסביבה, 22 מאי 2016.

9 לסקירת חלקית של מחקרים עדכניים ונימוקים נגד הפלרת מים, ראו: מישורי, ד., רבינוביץ ד. "הפלרת מים בישראל מסוכנת לבריאות ולסביבה". חוות דעת מומחה, הוגשה במסגרת עתירה לבג"צ של ח"כ יעל גרמן וח"כ יעל כהן-פארן נגד שר הבריאות, 3.7.2016.

10 למשל, סקירה עדכנית שהתפרסמה באחת הבמות החשובות ביותר של מחקר בריאותי: The Cochrane Library, עסקה בשתי שאלות בלבד: האם קיימת תועלת מוכחת בהפלרה, והאם החשש מפלואורוזיס דנטלי מוצדק. לפי סקירה זו, רוב המחקרים העוסקים בהפלרה (97%) היו באיכות מאוד נמוכה, ורובם (70%) נעשו לפני 1975. בשקלול המחקרים לפי פרמטרים של איכות הגיעו מחברי הסקירה למסקנה כי להפלרה עשויים להיות יתרונות של הפחתת עששת בקרב ילדים, שאין ביסוס בדבר תועלת בעבור מבוגרים, ושהפלרת מים מובילה לעלייה של 12% בפלואורוזיס דנטלי בכלל האוכלוסייה, כלומר נזק לבריאות. ראו:
IheozorEjiofor, Zipporah, et al. “Water fluoridation for the prevention of dental caries.” The Cochrane Library (2015)

11Capra, Fritjof. “The systems view of life a unifying conception of mind, matter, and life.”
Cosmos and History: The Journal of Natural and Social Philosophy 11, (2015), no. 2 pp.242249

12Capra, F., & Luisi, P. LThe systems view of life: A unifying vision. Cambridge University Press. (2014)

13Manson, S. M. ‘Simplifying complexity: a review of complexity theory’. Geoforum, (2001): 32 No. 3, pp. 405414
Reitsma, F. ‘A response to simplifying complexity’. Geoforum, (2003), 34, pp. 1316
Manson, S. M. ‘Epistemological possibilities and imperatives of complexity research: a reply to Reitsma’. Geoforum, (2003), 34 pp.11720

14Glick, J. Chaos: Making of a New Science‏, Viking books, United States (1987)

15The Natural Step: The Four System Conditions of a Sustainable Society (2016)

16 תשובת תומכי ההפלרה לטענה זו היא שלאחר מהילת הפלואוריד במים, מינון החומרים המסוכנים האחרים כל-כך נמוך שהוא עדיין הרבה מתחת לתקן. על התקנים, ובמשתמע גם דעתי לגבי תשובה זו, ראו החלקים על הערכת הסיכונים ועיקרון ההיזהרות בסוף מאמר זה.

17 וזאת מהסיבה שהרעלת הקרקע ומי התהום עלולים לסכן בעתיד את ייצור המזון.

18 BarYosef, B., Afik, I., & Rosenberg, R. ‘Fluoride sorption and mobility in reactive porous media
In Inorganic Contaminants in the Vadose Zone, Springer Berlin Heidelberg, 1989 ,pp. 7588

19 דברת-מזריץ, עדי. 'יש עופרת בברזי המים שלנו. המדינה צריכה לחייב בהחלפת צנרת אחת לדור' TheMarker, 06.02.2017.

20 אראלה טהרלב בן-שחר. 'סערה בכוס: כך מגיעות למים שאריות תרופות שאנו צורכים' (06.01.17), YNET.

21Whitehouse, P. J. ‘The ecomedical disconnection syndrome’. Hastings Center Report, (1999), 29 No.1, pp. 4144

22 משחק מילים על תסמונת רפואית בה יש ניתוק בין שני חלקי המוח.

23 משרד הבריאות, ועדה לבחינת השימוש במים אפורים – דו"ח מסכם, 11.06.2014

24Scientific Committee on Health and Environmental Risks (SCHER): Critical review of any new evidence on the hazard profile, health effects, and human exposure to fluoride and the fluoridating agents of drinking water, © European Commission 2010

25Fluoride is not an essential element for human growth and development, and for most organisms in the environment.” שם (P. 4)

26 "עששת", מתוך אתר משרד הבריאות.

27 תגובת משרד הבריאות לבג"צ, עמ' 7.

28 הדה-מינרליזציה—תהליך יציאת מינרלים מן השן כתוצאה מחומצות שנוצרות בעת פירוק פחמימות על ידי חיידקים.

29 שם, עמ' 6.

30 המנגנונים הנוספים הם "השפעה על תהליכי הרה–מינרליזציה והדה–מינרליזציה", שמתייחסים לשינוי הרכב השיניים שנידון להלן, ו"עיכוב אנזימתי של חיידקים קריוגניים", עליו כבר דובר.

31 המועצה המדעית של ההסתדרות לרפואת שיניים: 'ועדת הסכמה בנושא: פלואורידים ברפואת שיניים: נייר עמדה'. חוברת מס' 7 – אוקטובר 2010, עמ' 10.

32 ד"ר רונן בורדובסקי. 'פלואוריד במים: באמת גורם לשיניים בריאות יותר?' YNET. (04.04.16)

33 שם (ה"ש 26). עמ' 1413.

34 ככל שאני מעמיק במחקר על הפלרת המים, אני הופך לחשדן יותר כלפי הרעיון שאנו זקוקים לפלואורידים בכלל, וגם במשחות השיניים. עם זאת, לא בדקתי לעומק נושא זה, ולכן דיון זה מתמקד בשאלת הפלרת המים בלבד.

35 א. קרסנטי ה. סגן-כהן, י. ארד ,א. לבנטל. רמה מיטבית של פלואוריד במים ובריאות הציבור. הרפואה 142 (י"א). (2003).

36 למשל, בקרב דוברים שונים התומכים בהפלרה בישיבת ועדת הכנסת. ראו: פרוטוקול מס' 157 מישיבת ועדת הפנים והגנת הסביבה של הכנסת, יום רביעי, ו' באדר ב התשע"ו (16 במרס 2016), תקנות בריאות העם [איכותם התברואית של מי שתייה ומתקני מי שתייה] – הפלרה.

37 המועצה המדעית של ההסתדרות לרפואת שיניים (2010). ועדת הסכמה בנושא: פלואורידים ברפואת שיניים: נייר עמדה. חוברת מס' 7 – אוקטובר 2010, עמ' 20.

38 מתוך אתר ארגון הבריאות העולמי (WHO) Water sanitation hygiene, Waterrelated diseases Fluorosis

39Connett, P. ‘Fifty reasons to oppose fluoridation’. PH Connett/Medical Veritas1, (2004) pp. 7080

40Grandjean, P., & Landrigan, P. J. ‘Neurobehavioural effects of developmental toxicity.’ The Lancet Neurology13 no. 3, (2014) pp. 330338

41Mahvi, A. H., Zazoli, M. A., Younecian, M., & Esfandiari, Y. ‘Fluoride content of Iranian black tea and tea liquor.’ Fluoride, 39 no.4, (2006) pp. 266;
Cao, J., Zhao, Y., Li, Y., Deng, H. J., Yi, J., & Liu, J. W. ‘Fluoride levels in various black tea commodities: measurement and safety evaluation.’ Food and Chemical Toxicology, 44 no.7, (2006) pp. 11311137
Sofuoglu, S. C., & Kavcar, P. ‘An exposure and risk assessment for fluoride and trace metals in black tea’. Journal of Hazardous Materials, (2008) Vol. 158 (2), pp. 392400.‏

42 "פלואוריד" מתוך אתר משרד הבריאות

43 עליה בשיעור 40% בשיעור הסובלים מתפקוד לקוי של בלוטת התריס – קשר להפלרה? מתוך אתר, אמת אחרת (בלוג), 10.3.2016.

44 נעם לויתן. 'המלחמה האיומה על ההפלרה'. אתר זווית—סוכנות ידיעות למדע וסביבה (22.11.2016).

45 "תקן" הוא דרך לנרמל סיכומים, להפוך אותם לבטוחים לכאורה מעצם העובדה שהם מתאימים לחוק.

46 "מדוע יש אנשים שמתנגדים להפלרה?" מתוף דך שאלות ותשובות בנושא פלואוריד והפלרת מי השתייה, מאתר משרד הבריאות.

47Obrian, M.H. ‘When Harm is Not Necessary: Risk Assessment as a Diversion’. In R Hofrichter
Reclaiming the Environmental Debate: The Policies of Health in a Toxic Culture. Cambridge, MA: The MIT Press (2000)

48 לסקירה מאירת-עיניים, אם כי מגמתית ולא-עדכנית, ראו: כריסטופר ברייסון (2004), הונאת הפלואוריד, פוקוס, רמת גן, 2006.

49Kriebel, D., Tickner, J., Epstein, P., Lemons, J., Levins, R., Loechler, E. L. & Stoto, M. ‘The precautionary principle in environmental scienceEnvironmental health perspectives109 no.9, (2001), pp. 871. Hansen, S. F., Krayer von Krauss, M. P., & Tickner, J. A. ‘Categorizing mistaken false positives in regulation of human and environmental health’. Risk Analysis27 no.1, (2007), pp.255269

50Cranor, C. ‘The legal failure to prevent subclinical developmental toxicity’. Basic & clinical pharmacology & toxicology102 no.2, (2008) pp. 267273;
Cranor, Carl f. ‘Do You Want to Bet Your Childrens Health on PostMarket Harm PrinciplesAn Argument for a Trespass or Permission Model for Regulating Toxicants.’
Vill Envtl. LJ19, (2008) pp. 251

51 עיקרון זה אמור להיות תקף, לדעתי, גם ביחס לתרופות ולטיפולים רפואיים, שלגביהם צריך לשאול האם אפשר לבצע את הטיפול בגישה חודרנית ומתערבת פחות, באמצעות תרופות חזקות ורעילות פחות, וכמה שיותר טבעיות.

52 עיקרון ההיזהרות אמור להיות צופה פני עתיד. לכן, יכולים תומכי ההפלרה לטעון שכבר הוכח שהוא בטוח, ולכן שאין צורך לנקוט לגביו בעיקרון ההיזהרות. על כך אענה (1) בכך שהפלרת המים משמשת כאן רק דוגמה; ו(2) שעל הוכחות הבטיחות ביחס להפלרה יש כל-כך הרבה מחלוקות עד שאי-אפשר לומר כלל שעניין הבטיחות הוכח במקרה זה. לכן, אני מציע כאן עיקרון נגזר: "אם יש ספק אז אין ספק"; אם יש ויכוח אזי פרקטיקה הכרוכה בסיכון לכאורה היא פסולה, גם אם תומכיה סבורים שיש בה תועלת.

53Van Asselt, M. B., & Vos, E. ‘Wrestling with uncertain risks: EU regulation of GMOs and the uncertainty paradox’. Journal of risk research, 11 no. 12, (2008), pp. 281300
Fox, T. 'The Role of Uncertainty Intolerance in European Risk Governance’. Paper Read at Risk Research Symposium, Kings College London, London (2009)

54 לעניין זה, קסדות האופניים מהוות מקרה דומה. ראו: מישורי, ד. 'מדע במחלוקת: הוויכוח על חוק הקסדה וקסדות האופניים בישראל'. בתנועה – כתב עת למדעי החינוך הגופני והספורט 11 מס' (2015) 1 עמ' 497.

55 "דיסוננס קוגניטיבי" הוא מושג בתיאוריה משנות החמישים, של לאון פסטינגר, לפיה אחד המניעים החשובים בהתנהגות האנושית היא שמירה על העקביות. אדם המחזיק בעמדה מסוימת יתקשה לפעול בצורה המנוגדת לעמדה זו, ויחוש תחושה לא-נעימה של דיסוננס, מעין היעדר הרמוניה. תחושה זו יכולה לדרבן אדם או לשנות את התנהגותו, או לשנות את אמונותיו כדי להקטין את הדיסוננס (הקונפליקט). מקור:
Festinger, L. (1957). A theory of cognitive dissonance. Stanford university press 1962 (1987)HarmonJones, E. E., & Mills, J. E. ‘An Introduction to Cognitive Dissonance Theory and an Overview of Current Perspectives on the Theory
In: HarmonJones, E. E., & Mills, J. E. Cognitive dissonance: Progress on a pivotal theory in social psychology. American Psychological Association, (1999)

מודעות פרסומת

כתיבת תגובה

הזינו את פרטיכם בטופס, או לחצו על אחד מהאייקונים כדי להשתמש בחשבון קיים:

הלוגו של WordPress.com

אתה מגיב באמצעות חשבון WordPress.com שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Twitter

אתה מגיב באמצעות חשבון Twitter שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Facebook

אתה מגיב באמצעות חשבון Facebook שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת גוגל פלוס

אתה מגיב באמצעות חשבון Google+ שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

מתחבר ל-%s